Termen cautat
Categorie

Ocluzia intestinala


GENERALITATI:

Definitie:  Ocluzia intestinala reprezintă un sindrom caracterizat prin oprirea tranzitului pentru materii fecale si gaze datorită unei obstrucţii mecanice sau dinamice ce afecteaza functionarea corecta a sistemului digestiv.

Clasificarea ocluziilor intestinale

Exista mai multe criterii de clasificare a ocluziilor, în funcţie de:

1. Etiopatogenie, se clasifica în:

  • dinamice sau funcţionale şi pot fi paralitice sau spastice
  • mecanice sau organice, când există un obstacol fără tulburări circulatorii, realizat prin existenta unui corp străin sau compresiune extrinsecă, sau ocluzii mecanice la care se asociază tulburări vasculare numite strangulaţii.

2. Topografie, in funcţie de sediul la care se realizează obstacolul, ocluziile pot fi:

  • înalte (până la unghiul lui Treitz)
  • joase (de la unghiul lui Treitz pana la anus).

3. Criteriul clinico-evolutiv; in funcţie de intensitatea instalării fenomenelor, ocluziile pot fi acute, subacute sau cronice;

4. Tulburări vasculare – ischemiante sau neischemiante;

5. După clasificarea chirurgicală, pot fi :

  • primitive, când apar la bolnavi neoperaţi
  • secundare, atunci când apar imediat în postoperator sau tardiv;

Etiopatogenie

Ocluzia mecanică apare prin strangularea lumenului intestinal la care se asociază şi tulburări circulatorii imediate, şi se pot produce prin:

  • bride peritoneale ce comprimă ansa intestinală pe plan dur
  • volvulus – răsucirea ansei în jurul axului său, macanismul presupunând atât un mezou cât şi o ansă mobilă;

Invaginaţia – se produce prin mecanismul de telescopare a unui segment intesinal în lumenul proximal sau distal ce produce o strangulare în zona de penetraţie ca urmare a hiperperistaticii;
Strangularea internă – interesează de obicei intestinul subţire, rarteori colonul şi stomacul, producându-se datorită unor defecte parietale externe;

Ocluzia mecanică poate apărea şi prin obstrucţia lumenului intesinal, fără tulburări vasculare astfel:

  • Prin obstacole mecanice extrinseci prin compresiune (bride postoperatorii, post-traumatice, postinflamatorii, tumori abdominale sau retroperitonerale, fibroza retroperitoneala, corpi străini-câmpuri);
  • Prin obstacole mecanice intrinseci: stenoze tumorale (polipi, neoplazii), stenoze inflamatorii (rectocolită, boală Crohn), calculi biliari migraţi, corpi străini intraluminali, fecaloame, etc.

Ocluzia dinamică sau funcţională apare printr-un dezechilibru simpatico-parasimpatic, care se caracterizează prin pareze sau spasme intestinale care afectează de obicei intestinul subţire şi mai puţin celelalte segmente ale tubului digestiv.

Cauzele sunt:

  • afecţiuni ale sistemului nervos prin traumatisme craniene sau medulare, accidente vasculare cerebrale, meningite, etc.
  • afecţiuni abdominale acute: peritonite acute localizate sau generalizare, infarct intestinal, hemoperitoneu;
  • afecţiuni vasculare prin tromboza venei porte, flebita venei cave inferioare;
  • intoxicaţii prin: uremie, porfirie, saturnism, acidoza diabetică sau medicamente ca fenotiazide, antiparkinsoniene, clonidină;
  • tulburări metabolice: dezechilibre hidroelectrolitice (hipomagnezemie, hipocalemie, deshidratare), azotemie, hipoxie;
  • boli endocrine: hipotiroidia;

Fiziopatologie

Ocluzia dinamică apare prin blocarea progresiei conţinutului intestinal datorită hipomotilităţii produsă printr-un dezechilibru simpatico-parasimpatic.

Evoluţia prin dominanta simpatică (cum se intâmplă în cazul: traumatismelor cranio-cerebrale în faza iniţială a şocului, în colici, torsiuni de organe) implică inhibiţia motilităţii intestinale urmată de distensia de gaze şi lichide.

Evoluţia cu predominanţă parasimpatică produce un spasm intens şi permanent a unui segment intestinal. Apare în fazele tardive ale şocului, în deshidratare, în hipocalcemie.

Ocluzia mecanică, datorită prezenţei obstacolului intraluminal, se manifestă prin oprirea tranzitului intestinal care poate apare brusc sau treptat, producând distensia ansei craniale.

O particularitate în cazul obstrucţiilor mecanice o constituie stangularea intestinală odată cu întreruperea tranzitului intestinal, fiind afectată şi vascularizaţia segmentului strangulat.

Odată ce mecanismul ce declanşează fenomenul ocluziv s-a instalat se produc o serie de modificări la nivel intestinal constând în dilataţia segmentelor suprajacente regiunii afectate datorită contracţiilor intestinale care tind să învingă obstacolul.

Datorită dilataţiei intestinale apar modificări la nivel regional: la început fiind afectată numai circulaţia venoasă având ca şi consecintă staza venoasă la nivelul anselor (parietal); urmată de tulburări de permeabilitate, având drept urmare extravazarea  de lichide în lumenul intestinal, în perete unde se produce edem şi în peritoneu, apărând ascită. Această extravazare de lichide conduce la deschidratare celulară cu hipovolemie.

Odată ce fenomenele progresează apar şi modificări ale circulaţiei arteriale datorită dilataţiei anselor intestinale şi creşterii tensiunii din pereţii anselor peste presiunea de perfuzie a arteriolelor şi capilarelor de la nivel parietal, conducând la instalarea unor zone de infarctizare cu necroze parcelare.

În consecinţă apare hipovolemia care devine o cauză de evoluţie a unor perturbări biologice şi clinice reprezentate de deshidratare, hipotonie plasmatică, hemoconcentraţie, hipotensiune arterială, tahicardie, etc.

Manifestări clinice

Simptomatologia este foarte diversă, in funcţie de natura agentului cauzator, şi poate fi clasificată astfel:

Semne funcţionale – depind de sediul şi mecanismul ocluziei şi pot fi:

a. Durerea:

  • este principalul semn;
  • poate debuta brusc sau cu caracter mai puţin violent;

b. Vărsaturi - pot apărea:

  • rapid în cazul ocluziilor înalte sau prin strangulare (prin mecanism reflex);
  • tardiv în cazul ocluziilor joase;

c. Intreruperea tranzitului pentru fecale şi gaze – apare:

  • de la început în cazul ocluziilor joase;
  • tardiv în cazul celor înalte;

d. Distensia abdomenului:

  •   poate fi asimetrică sau generalizată;
  •   poate lipsi în cazul ocluziilor înalte;

Semne obiective:

a. Inspecţia arată:

  • distensia abdomenului (meteorismul abdominal);
  • eventualele cicatrici postoperatorii. Uneori se pot vizualiza "colici de luptă"(mişcări peristaltice accentuate la persoanele slabe)

b. Palparea relevă un abdomen:

  •  destins, în tensiune, dureros sau nedureros;
  •  durerea putând preciza uneori mecanismul de apariţie a ocluziei şi în unele cazuri se pot întâlni şi semne de iritaţie peritoneală;

c. Percuţia ne indică timpanismul, localizat sau generalizat;

d. Ascultaţia- se pot percepe zgomote hidroaerice sau linişte totală ("mutism abdominal");

Semne generale, diferă in funcţie de momentul examinării cât şi de mecanismul care declanşează ocluzia, putând merge de la mici manifestări generale  (cu anxietate, febră) până la tulburări generale grave ca hipotensiune cu stare de şoc.

DIAGNOSTIC:

Diagnosticul pozitiv se susţine pe baza:

  • anamnezei,
  • semnelor clinice;
  • a examenelor paraclinice

Datorită variaţiilor de cauză care produc fenomene ocluzive intestinale, există o serie de particularităţi în cazul clasificării ocluziilor, şi anume:

In funcţie de topografie - ocluziile înalte până la unghiul lui Treitz (u. duodeno-jejunal) sunt caracterizate prin:

  • absenţa meteorismului;
  • vărsătura precoce;
  • prezenţa tranzitului pentru materii fecale şi gaze la început.

 In cazul celor joase:

  • abdomenul este destins (meteorizat);
  • vărsăturile apar tardiv, cu aspect fecaloid, în cantitate mare;
  • absenţa de la început a tranzitului intestinal pentru gaze şi materii fecale.

In funcţie de patogenie:

Ocluziile paralitice evoluează:

  • cu distensie abdominală mare
  • silentium abdominal
  • cu întrerupere totală a tranzitului intestinal
  • cu vărsături ce cresc cantitativ

Ocluziile prin strangulare:

  •  au debut brusc
  •  cu dureri atroce
  •  paloare
  •  transpiraţie
  •  distensie abdominală de la început datorită şocului
  •  cu vărsături precoce, la început reflexe, apoi cresc cantitativ dat obstacolului intestinal.

Explorările paraclinice constau în:

1. examen de laborator – ne relevă hemoconcentraţie datorită deshidratării bolnavului, cu azotemie, creşterea creatininei sanguinei, cu tulburări ale ionogramei;

2. examenul radiologic:

a. radiografia abdominală simplă, diferă în funcţie de momentul în care a fost executată:

  • dacă a fost executată la debut, atunci se poate vizualiza numai o dilataţie a unei anse; cât şi de locul unde există obstacolul – imagini hidroeaerice mici, în cazul anselor intestinului subţire şi hidroaerice mari în cazul ocluziilor colonice;

b. radioscopia eso-gastro-duodenală, poate evidenţia obstacole până la nivelul valvei ileo-cecale;

c. irigoscopia, se foloseşte pentru ocluziile joase;

3. endoscopia, se poate realiza:

  • atât la nivelul polului superior;
  • cât şi al polului inferior al tubului digestiv; putând evidentia în unele cazuri mecanismul de producere al ocluziei, în special cel tumoral; în unele cazuri are şi rol terapeutic (devolvularea sigmoidiană);

4. ecografia şi computertomografia (CT):

  • au rezultate slabe în precizarea diagnosticului de ocluzie;
  • se indică numai în cazul suspiciunilor unor tumori;

TRATAMENT:

Când este internat un bolnav cu ocluzie intestinală, se procedează în felul următor:

  • se precizează diagnosticul de ocluzie intestinală
  • se recoltează setul complet de analize
  • se efectuează o clisma evacuatorie în încercarea de a degaja bolnavul
  • se internează în secţia de terapie intensivă

Odată internat pe secţie se aplică trei catetere:

  • sondă de aspiraţie nazogastrică
  • linie venoasă pentru reechilibrarea bolnavului
  • montarea unei sonde urinare pentru monitorizarea diurezei.

Scopul acestor manevre este aducerea bolnavului la nişte parametri biologici cât mai aproape de normal.

Obiectivele tratamentului în cazul ocluziilor intestinale sunt:

Reechilibrarea bolnavului, care se face atât pre, intra cât şi postoperator şi cuprinde reechilibrarea:

  •  hidroelectrolitică
  •  nutritivă
  •  nervoasă
  •  cât şi o serie de măsuri suportivă pentru funcţiile cardiacă, pulmonară, renală

Decomprimarea abdomenului, care se realizează:

  • în preoperator prin sonda nazogastrică
  • intraoperator printr-o serie de manevre şi metode chirurgicale
  • postoperator prin menţinerea sondei nazogastrice până la reluarea tranzitului intestinal

Rezolvarea cauzei care a provocat sindromul ocluziv:

  • devolvulări
  • dezinvaginări
  • secţionări de bride sau aderenţe
  • rezecţii intestinale pentru strangulări sau stenoze ;profilaxia recidivelor, are scopul de a preveni un eventual sindrom ocluziv prin diminuarea sau eliminarea unor factori cauzatori, şi anume:
  • aranjarea anselor intestinale într-o poziţie cât mai anatomică
  • spălarea peritoneului
  • administrarea intraperitoneala de solutii macromoleculare care previn formarea aderentelor, etc.

Tratamentul medicamentos cuprinde administrarea de antispastice, antisecretorii gastrice si perfuzarea cu solutii hidrosolubile.

Bibliografie
1. TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICALĂ. Sub redacţia: Nicolae ANGELESCU. O. M. EDITURA MEDICALA. Bucureşti, 2003 2. Chirurgie-vol.III sub redactia Prof. Univ. Dr. Fane Ghelase, Editura SITECH Craiova.

Comentarii

Am doua luni de la o operație de ocluzie intestinala pe abdomen deschis.....In spital si doua saptamani după externare am purtat pletora....După aceea si pana in prezent port corset(burtiera)....Cât timp trebuie purtat(a)?                              

Multumiri anticipate.

 

 

Buna ziua! De doua zile am urmatoarele simptome: stari de greata, voma, ametela. somnolenta, slabiciune in tot corpul. Am senzatia ca trebuie sa merg la toaleta ca si cand ar fi diaree dar nu pot sa fac nimic. Am vomitat o singura data in decursul acestor doua zile si erau si alimente pe care le-am mancat acum trei zile.  Nu am dureri abdominale. Ce ar putea fi? E cazul sa merg la medic?

Am doua luni de la o operație de ocluzie intestinala pe abdomen deschis.....In spital si doua saptamani după externare am purtat pletora....După aceea si pana in prezent port corset(burtiera)....Cât timp trebuie purtat(a)?                              

Multumiri anticipate.

 

 

Buna ziua! De doua zile am urmatoarele simptome: stari de greata, voma, ametela. somnolenta, slabiciune in tot corpul. Am senzatia ca trebuie sa merg la toaleta ca si cand ar fi diaree dar nu pot sa fac nimic. Am vomitat o singura data in decursul acestor doua zile si erau si alimente pe care le-am mancat acum trei zile.  Nu am dureri abdominale. Ce ar putea fi? E cazul sa merg la medic?

Am doua luni de la o operație de ocluzie intestinala pe abdomen deschis.....In spital si doua saptamani după externare am purtat pletora....După aceea si pana in prezent port corset(burtiera)....Cât timp trebuie purtat(a)?                              

Multumiri anticipate.

 

 

Buna ziua! De doua zile am urmatoarele simptome: stari de greata, voma, ametela. somnolenta, slabiciune in tot corpul. Am senzatia ca trebuie sa merg la toaleta ca si cand ar fi diaree dar nu pot sa fac nimic. Am vomitat o singura data in decursul acestor doua zile si erau si alimente pe care le-am mancat acum trei zile.  Nu am dureri abdominale. Ce ar putea fi? E cazul sa merg la medic?