Termen cautat
Categorie

Oncologie


Oncologie

Cancerul laringian

Generalitati: 

Ce este cancerul laringian?

Laringele este un organ situat in partea superioara a gatului, el realizand legatura intre faringe si trahee. In laringe sunt situate si coardele vocale, fiind organul principal al fonatiei. El se deschide si se inchide pentru a va permite sa vorbiti, respirati si inghititi.

Cancerul laringian presupune dezvoltarea unei tumori maligne la nivelul laringelui, afectiunea fiind intalnita de obicei la persoane peste 50 de ani, si mai frecvent la barbati decat la femei.

Care sunt cauzele?

Nu intotdeauna se pot determina cauzele aparitiei cancerului laringian, insa exista anumiti factori de risc implicati in dezvoltarea sa. Printre acestia se numara:

  • fumatul – acesta cauzeaza cele mai multe cancere ale laringelui, fumatorii inraiti fiind cei mai afectati
  • consumul sporit de alcool – persoanele care consuma cantitati mari de alcool in mod constant sunt mai predispuse acestui tip de cancer
  • combinatia dintre fumat si consum de alcool
  • expunerea constanta (de exemplu in cadrul locului de munca) la substante toxice precum vaporii de vopsea, praful de carbune, solventi, rumegus etc.

Este important sa retineti totusi ca nu toate persoanele care fumeaza, consuma alcool sau ambele, vor dezvolta aceasta afectiune.

Care sunt simptomele?

Simptomele cancerului laringian pot include:

  • ingrosarea vocii sau alte modificari ale acesteia care dureaza mai mult de 3 saptamani
  • dureri in gat si dificultati la inghitire
  • tuse, uneori insotita de sange
  • aparitia unor umflaturi sau noduli in zona gatului
  • dificultati de respiratie
  • dureri ale urechii care nu inceteaza

Persoanele care au aceste simptome trebuie sa se adreseze medicului pentru a putea primi un diagnostic si un tratament adecvat din timp. Cancerul laringian, in cazul in care este lasat netratat, are o evolutia dramatica rapida.

Categorii: 
ORL
Oncologie
Simptome: 
Dispnee
Dizartria
Tuse
Diagnostic: 

Pentru a putea pune un astfel de diagnostic, medicul va incepe cu efectuarea unui examen fizic. Initial, el va verifica daca exista inflamatii si umflaturi in zona gatului. Apoi poate opta pentru unele dintre urmatoarele analize:

  • laringoscopie indirecta – este o metoda nedureroasa, prin care cu ajutorul unei mici oglinzi este verificata functionarea coardelor vocale
  • laringoscopie directa – aceasta metoda ii permite medicului sa analizeze mult mai bine laringele prin introducerea unui tub din fibre optice in acesta; procedura se face de obicei sub anestezie generala
  • biopsia – se face pentru a stabili exact daca tumora este una maligna (canceroasa) sau benigna (necanceroasa)
  • tomografia capului si a gatului
Tratament: 

Scopul tratamentului este de a indeparta definitiv cancerul si de a impiedica raspandirea sa si in alte zone ale organismului. Tratamentul se face in functie de stadiile cancerului laringian:

  • in cazul unei tumori mici poate fi folosita radioterapia sau indepartarea chirurgicala a acesteia
  • daca tumora este mai mare, sau s-a raspandit si la ganglionii limfatici din gat, se poate folosi o combinatie intre radioterapie si chimioterapie
  • daca acestea nu dau roade, laringele trebuie indepartat definitiv, operatia numindu-se laringectomie

In timpul tratamentului, dar si dupa el, un rol foarte important il joaca dieta. Aceasta trebuie sa fie cat mai echilibrata si sa contina o cantitate suficienta de calorii, proteine, vitamine si minerale pentru a va putea reveni cat mai bine. Cereti ajutorul personalului medical in cazul in care aveti dificultati de inghitire si nu va puteti alimenta cum trebuie. De asemenea, dupa tratament, trebuie sa urmati o terapie pentru ameliorarea tulburarilor de limbaj.

Cancerul laringian se poate trata cu succes daca este depistat din timp. In cazul in care s-a raspandit deja in tesuturile din apropiere, cca. jumatate din pacienti pot fi vindecati. In varianta mai trista in care vorbim de o metastaza – adica de raspandirea cancerului si in alte zone ale organismului – acesta nu se mai poate vindeca, insa se impune urmarea unui tratament care are ca scop imbunatatirea calitatii vietii si prelungirea duratei ei.

Cancerul de endometru

Generalitati: 

Cancerul de endometru este un tip de cancer uterin care implica tesutul care captuseste uterul (numit endometru). In Statele Unite, cancerul endometrial este cel mai frecvent tip de cancer la femei. Din fericire, majoritatea femeilor sunt diagnosticate intr-un stadiu precoce (inainte ca acesta sa se raspandeasca dincolo de uter), cand boala poate fi de obicei vindecata doar prin metode chirurgicale.

Cancerul endometrial poate sa apara la femeile de orice varsta, desi este mult mai frecvent dupa menopauza.

Simptomele cancerului endometrial

Cel mai frecvent semn ale cancerului de endometru este sangerarea vaginala anormala.

La o femeie care inca mai are ciclu menstrual, sangerarea genitala anormala se defineste prin sangerarea inafara perioadei menstruale, sau prin sangerarea abundenta la menstruatie.
La femeile aflate la menopauza, orice sangerare genitala este considerata anormala, chiar daca se prezinta doar sub forma unor picaturi de sange. Aceasta sangerare se ia in considerare la femeile care nu iau tratament de substitutie hormonala.

Femeile care urmeaza tratament hormonal dupa menopauza pot prezenta sangerare genitala in primele luni de tratament. Cu toate acestea, chiar daca o femeie care are sangerare genitala postmenopauza ia tratament de substitutie hormonala, tot va trebui sa se prezinte la medic.

Categorii: 
Obstetrica - ginecologie
Oncologie
Simptome: 
Dispareunie
Durere la nivelul hipogastrului
Menoragie
Sangerari vaginale anormale
Scadere in greutate
Scurgeri vaginale de culoare albicioasa
Diagnostic: 

Evaluarea femeii cu suspiciune de cancer endometrial

Examinarea fizica 

Fameile cu suspiciune clinica de cancer endometrial vor fi supuse unei examinari pelvine pentru a evalua marimea, mobilitatea si axa uterului. La examinare se poate gasi o masa pelvina, desi femeile cu cancer in stadiile precoce nu vor avea un uter marit. Un uter marit, fixat, poate indica prezenta unui fibrom uterin sau a unui cancer, si de aceea sunt necesare investigatii suplimentare.

In plus, examinarea pelvina ajuta la confirmarea faptului ca uterul este sursa sangerarii si identifica si alte etiologii posibile ale sangerarii uterine anormale (de exemplu, fibroamele uterine).

Analizele de laborator

Femeile aflate la varsta reproductiva, cu suspiciune de cancer endometrial, vor face analize de sange, in primul rand testarea hormonului corionic gonadotropic uman (HCG) pentru a exclude prezenta unei sarcini care poate fi sursa sangerarii si pentru a se asigura ca realizarea unei biopsii uterine nu va intrerupe o posibila sarcina.

Se mai recomanda si masurarea hematocritului si efectuarea testelor de coagulare doar daca sangerarea uterina este abundenta si se suspecteaza o anemie sau o tulburare de coagulare.

Ecografia pelvina

Pentru femeile cu suspiciune de cancer endometrial, ecografia pelvina este adesea prima investigatie imagistica  care evalueaza si alte posibile etiologii ale sangerarii uterine anormale (de exemplu, fibroamele uterine).

La femeile aflate la menopauza, se utilizeaza ecografia transvaginala pentru a masura grosimea endometrului. La aceste femei, daca endometrul are sub 4 mm, se recomanda amanarea biopsiei endometriale. Dar, daca femeia continua sa sangereze chiar cu o grosime a endometrului de sub 4 mm, se va face biopsia.

Medicul va recomanda testele care se pot face pentru depistarea cancerului endometrial, la o femeie cu sangerare genitala anormala. Cele mai utilizate teste sunt:

  • Biopsia endometriala.
  • Histeroscopia.

Prin utilizarea acestor teste, se recolteaza un fragment de tesut endometrial care va fi examinat la microscop, pentru a determina daca exista semne de cancer.

Stadializarea tumorala

O data ce se pune diagnosticul de cancer endometrial, urmatorul pas consta in determinarea stadiului acestuia. Stadializarea se utilizeaza pentru a descrie extinderea cancerului. Stadializarea cancerului endometrial se bazeaza pe:

  • Cat de profund a invadat cancerul stratul muscular al peretelui uterin.
  • Daca exista semne ale extensiei cancerului in alte organe, realizandu-se pentru aceasta examenul fizic, RMN abdominal si pelvin, radiografie pulmonara si alte teste imagistice.

Stadiile cancerului endometrial variaza de la stadiu 1 (in care cancerul nu a invadat dincolo de tesutul care captiseste uterul), pana la stadiul 4 (in care cancerul s-a extins in organe aflate la distanta, cum ar fi in ficat). In general, cancerele aflate in stadii mai mici sunt mai putin agresive si necesita mai putin tratament comparativ cu cele din stadiile inalte.

Diagnosticul diferential al cancerului de endometru

Se face cu alte afectiuni care se prezinta cu sangerare uterina anormala. Femeile care sangereaza genital trebuie evaluate pentru a descoperi sursa sangerarii, care poate fi, in afara de uter, si alta parte a tractului genital, precum si anusul sau rectul.

Diagnosticul diferential se va face si cu afectiunile benigne de la nivelul endometrului (fibroame uterine, polipi endometriali) sau cu cancerul de col uterin.

Se utilizeaza metodele chirurgicale pentru a determina cat de profund a invadat cancerul peretele muscular al uterului. In acelasi timp, cancerul poate fi tratat prin scoaterea uterului, ovarelor si trompelor uterine.

Tratamentul chirurgical consta in realizarea unei taieturi verticale sau orizontale  la nivelul abdomenului, apoi examinarea organelor din pelvis si abdomen pentru prezenta semnelor de cancer. Aceasta se numeste laparotomie.

In alte cazuri, se poate interveni laparoscopic, prin realizarea unor incizii mici la nivelul abdomenului, prin care se introduce laparoscopul (un instrument ca un tub care contine o camera de filmat) pentru a vedea in interiorul abdomenului.

Alegerea intre laparotomie si laparoscopie depinde de situatia fiecarei paciente si de preferinta chirurgului.

In timpul operatiei, se realizeaza urmatoarele proceduri:

  • Sunt scoase uterul si ovarele (procedura numita histerectomie totala cu anexectomie bilaterala)
  • Se evalueaza lichidul din abdomen si orice tesut anormal pentru a determina daca cancerul s-a extins dincolo de uter
  • Se examineaza ganglionii limfatici care inconjoara uterul. Unul dintre primele locuri in care disemineaza cancerul endometrial este reprezentat de ganglionii limfatici. Uflarea picioarelor (limfedemul) afecteaza aproximativ 5-40% dintre femeile cu cancer uterin dupa scoaterea ganglionilor limfatici.

Daca nu este posibil tratamentul chirurgical, pentru ca este prea riscant (cum se intampla la femeile in varsta) sau femeile au probleme medicale serioase, se recomanda radioterapia.

Tratament: 

Depinde de riscul de reaparitie a cancerului dupa tratament. Acest risc se bazeaza pe:

  • Stadiul cancerului, care depinde de ceea ce se gaseste intraoperator.
  • Gradul tumorii (cat de agresiva este tumora), care se stabileste dupa examinarea la microscop. Tumorile de grad inalt se dezvolta mai repede si exista un risc mai mare sa disemineze in alte organe decat tumorile de grad mic.
  • Din ce tip de celula este formata  tumora (numita tip histologic). Unele tipuri de celule prezinta un risc mai mare de reaparitie dupa tratament.

Luand in considerare aceste caracteristici, se poate spune ca exista 3 categorii de cancere: cu risc mic, intermediar si inalt de reaparitie dupa tratamentul chirurgical. Incadrarea in aceste categorii se utilizeaza pentru a decide care tratament este necesar dupa operatie, pentru a scadea riscul de reaparitie a cancerului.

Factorii care indica un risc crescut de recadere dupa chirurgie:

  • Tumorile agresive, de grad inalt
  • Cancerul care invadeaza in stratul muscular al uterului (numit miometru)
  • Tumorile care se extind dincolo de uter (in cervix, segmentele uterine inferioare, pelvis, ovare)
  • Prezenta celulelor canceroase seroase sau clare
  • Invazia vaselor limfatice sau a vaselor de sange
  • Varsta mai inaintata.

In cazul in care cancerul este limitat la endometru (subgrupul din stadiul 1A), se considera a fi de risc scazut cu conditia sa  nu fie format din celule seroase sau clare.

In cazul in care celulele nu sunt de tip seros sau clare, cancerul a  invadat miometrul (subgrupul din stadiul 1A si  toate stadiile 1B) sau are o invazie microscopica in cervix (subgrupul din stadiul 2), se considera a fi de risc intermediar.  

Se considera boala cu risc intermediar-inalt in urmatoarele cazuri:

  • Femeile de orice varsta care au toti cei trei factori de risc descrisi mai sus
  • Femeile intre 50-69 de ani cu 2 factori de risc
  • Femeile de 70 ani sau mai mult, cu un factor de risc .

Femeile fara acesti factori de risc se considera a avea boala cu risc scazut-intermediar.

Cancerul este considerat de risc inalt daca are implicare clara a cervixului in momentul operatiei (un subgroup mai avansat al stadiului 2), are invadare  a pelvisului (stadiul 3), implica tesuturile din afara pelvisului (stadiul 4), sau este format din celule seroase sau clare (indiferent daca exista sau nu invazia miometrului).

Tratmentul cancerului endometrial depinde de riscul persistentei sau recurentei bolii dupa chirurgie:

  • Risc scazut: de 5% sau mai mic. In acest caz, de obicei nu se recomanda  alt tratament dupa chirurgie.
  • Risc intermediar: femeile pot fi supravegheate fara a face un tratament suplimentar din moment ce riscul lor de recadere dupa operatie este tot mic (5% sau mai putin). Femeile cu risc intermediar-inalt  pot beneficia de terapia adjuvanta pentru a preveni recurentele locale. La majoritatea femeilor cu risc intermediar, se administreaza radioterapie externa sau vaginala. Una dintre cele doua metode de radioterpie este brahiterapia vaginala, care pare sa fie la fel de eficienta ca radioterapia externa, dar cu mai putine efecte adverse gastrointestinale.
  • Risc inalt: femeile vor fi tratate cu chimioterapie adjuvanta, in special daca boala este localizata in afara uterului. In unele cazuri se recomanda radioterapia adjuvanta cu sau fara chimioterapie daca boala cu risc inalt este localizata la nivelul uterului.

Tipurile de tratament adjuvant

Radioterapia

Radioterapia se refera la utilizarea rezelor X pentru a stopa sau incetini cresterea celulelor tumorale. Spre deosebire de celulele normale, celulele canceroase nu pot repara daunele produse de expunerea la razele X pe parcursul mai multor zile. Se previne astfel cresterea celulelor canceroase, ducand chiar la moartea acestora. Pentru cancerul endometrial, radioterapia adjuvanta se utilizeaza pentru a scadea riscul de recurenta a cancerului.

Radioterapia se face de obicei pe cale externa, adica razele de iradiere sunt generate de un aparat care se afla in exteriorul pacientei, expunerea avand o durata de cateva secunde.

Se mai poate utiliza brahiterapia vaginala, prin care iradierea se face pornind dintr-un aparat introdus temporar la nivelul vaginului. Acest aparat elibereaza o doza mare de radiatii direct catre zona in care se afla celulele canceroase, minimizand astfel efectele nefavorabile ale  radioterapiei asupra tesuturilor sanatoase.

Efectele secundare ale radioterapiei

Efecte secundare pe termen scurt:

  • Oboseala
  • Nevoia de a urina frecvent
  • Discomfort la urinat
  • Defecatie involuntara sau frecventa
  • Pierdere temporara a parului pubian

Efecte secundare pe termen lung:

  • Pierdere involuntara de urina
  • Durere sau sangerare la defecatie
  • Ingustarea sau cicatrizarea vaginului.

Chimioterapia

Chimioterapia se administreaza pentru a stopa cresterea celulelor canceroase. Scopul acesteia  este sa distruga orice  celula care a ramas dupa tratamentul chirurgical, pentru a creste sansa vindecarii. Acest tip de chimioterapie se numeste “adjuvanta” inseamnand ca se administreaza dupa operatie, cu intentie curativa.

 Pentru femeile cu cancer endometrial cu risc inalt se recomanda de obicei o asociere de 2 chimioterapice, carboplatin si paclitaxel. Unii medici pot recomanda si o combinatie de 3 medicamente: cisplatin, doxorubicina si paclitaxel.

Chimioterapia se administreaza in cicluri de cate 21-28 de zile, lasand apoi timp in care organismul sa se recupereze dupa efectele secundare ale tratamentului. Dupa operatie, chimioterapia se incepe la 4-6 saptamani si precede radioterapia.

Cele mai frecvente efecte secundare ale chimioterapiei sunt:

  • Oboseala
  • Pierdere temporara a parului
  • Greata si varsaturi
  • Diaree
  • Scaderea celulelor din sange
  • Simptome de menopauza: bufeuri de caldura, transpiratii, uscaciune vaginala
  • Amorteli si furnicaturi la nivelul degetelor de la maini si picioare (numita neuropatie)

Situatii speciale

In timp ce majoritatea femeilor cu cancer endometrial recent diagnosticat trebuie supuse tratamentului chirurgical si celui adjuvant in functie de risc, exista cateva situatii in care nu se aplica neaparat aceste reguli:

Cancerul endometrial la femeile tinere

Femeile tinere sunt uneori diagnosticate cu cancer endometrial la varsta la care ele iau in considerare sau isi doresc sa ramana insarcinate.

Pentru femeile tinere cu risc scazut de recadere, operatia (histerectomia )poate fi amanata. Insa aceasta nu este o optiune pentru femeile cu cancer endometrial cu risc intermediar- mare. Daca se amana tratamentul chirurgical, se poate administra un progestativ pentru a suprima cresterea cancerului endometrial. Femeile care sunt capabile sa amane operatia pentru planningul familial vor necesita totusi tratament chirurgical definitiv. Fara operatie exista un risc semnificativ pentru reaparitia cancerului.

Cancerul la femeile obeze sau inoperabile

La femeile care sunt obeze sau care au probleme medicale serioase, optiunile de tratament includ o procedura chirurgicala mai limitata pentru a scoate uterul sau tratament nechirurgical cum ar fi radioterapia.

Monitorizarea dupa tratamentul cancerului endometrial

Se recomanda urmarirea cu atentie dupa incheierea tratamentului pentru cancerul endometrial, in special in primii 3 ani dupa diagnostic, cand riscul de reaparitie este cel mai mare. Urmarirea implica realizarea unui examen ginecologic si test Babes –Papanicolau la fiecare 3-6 luni, timp de cativa ani. Daca se suspecteaza recurenta cancerului, se realizeaza teste din sange, tomografie computerizata (CT) si alte teste radiologice. Daca dupa 5 ani cancerul nu recidiveaza, nu mai este necesar ca femeile  sa se mai prezinte la oncolog. Dar, va trebui sa se prezinte la medic daca apar simptome ca sangerarea vaginala, durere abdominala sau pelvina, tuse care nu mai dispre sau scadere involuntara in greutate. Acestea ar putea fi semne de reaparitie a cancerului.

Tratarea simptomelor de menopauza

Femeile care nu au ajuns la menopauza, dar la care s-au scos ovarele in cadrul tratamentului pentru cancerul endometrial, vor experimenta simptome de menopauza. Acestea includ bufeuri de caldura, transpiratii nocturne, senzatia de uscaciune vaginala.  Cel mai eficient tratament pentru aceste simptome este tratamentul de substitutie hormonala cu estrogeni. Dar, inainte de administrarea acestui tratament, trebuie sa se cunosca care sunt riscurile si beneficiile acestuia.

Unii medici recomanda sa se astepte 6-12 luni dupa terminarea tratamentului pentru cancerul de endometru, si abia apoi sa se inceapa tratamentul cu estrogeni.

Cancer de col uterin

Generalitati: 

Cancerul de col uterin (sau cancerul cervical) este a treia cauza de cancer la femei si ramane o cauza importanta de deces prin cancer la femeile din tarile in curs de dezvoltare.

Datorita rolului etiologic al infectiei cu HPV (papilomavirusul uman) in cancerul de col uterin , s-a introdus testarea screening pentru infectia cu HPV la femeile intre 30-65 de ani.

Femeile care au simptome de cancer de col uterin (discomfortul vaginal in timpul actului sexual = dispareunie,  secretie vaginala, usturimi la urinat, scadere in greutate, sangerare vaginala anormala), rezultate anormale ale testului pentru HPV , sau o leziune semnificativa la nivelul colului uterin vor fi supuse unor investigatii suplimentare , cum ar fi colposcopia si biopsia.

Date de epidemiologie

Infectia cu HPV este necesara pentru a se dezvolta un cancer de col uterin. Apare intr-o proportie mare la femeile active din punct de vedere sexual.

Aproximativ 90%  din infectiile cu HPV se vindeca de la sine in cateva luni pana la cativa ani fara sechele, desi examenul citologic la 2 ani dupa infectie poate sa arate o leziune intraepiteliala scuamoasa de grad mic. Doar 5% din infectiile cu HPV vor evolua catre o neoplazie intraepiteliala cervicala (CIN) de grad 2 sau 3 (stadii precursoare dezvoltarii cancerului)  in 3 ani de la infectie. Aproximativ  20% din leziunile de tip CIN de grad 3 vor progresa catre cancer cervical in urmatorii 5 ani.

  Deoarece doar o proportie mica din infectiile cu HPV progreseaza catre cancer, inseamna ca exista si alti factori care contribuie la dezvoltarea cancerului de col uterin:

  • Tipul si durata infectiei cu virusul HPV . existand anumite tulpini ale virusului HPV care prezinta un risc mai mare de dezvoltare a cancerului de col.
  • Starea de sanatate a pacientei, in special scaderea imunitatii (status nutritional precar, infectia cu HIV, pacienti imunocompromisi).
  • Factori de mediu (fumatul, deficitul de vitamine)
  • Lipsa efectuarii testelor de screening.

Exista si  factori ginecologici care pot creste riscul de infectie cu HPV. Acestia sunt:

  • varsta mica la debutul vietii sexuale .
  • numarul crescut al partenerilor sexuali.

Desi utilizarea contraceptivelor orale timp de 5 ani sau mai mult se poate asocia cu cresterea riscului de cancer de col uterin, aceasta poate proveni din faptul ca exista un risc mai mare de infectie cu HPV printre femeile active sexual.

HPV include un grup de virusuri, cu mai mult de 115 tulpini identificate pana in prezent. S-a aratat ca mai mult de 90% din cancerele cervicale  sunt cauzate de 8 tulpini  ale virusului HPV: 16, 18, 31, 33, 35, 45, 52, 58 (numite si tulpini ale HPV cu risc inalt).

Trei tipuri, 16, 18 si 45 , determina 94% dintre cancerele cervicale.

HPV tipul 16 prezinta cel mai mare risc de cancer de col uterin.

Cu cateva exceptii, cancerul cervical este cauzat de infectia genitala cu HPV . Desi aceasta poate fi transmisa si pe alte cai, calea sexuala este principala responsabila. Alti factori de risc implicati sunt:

  • Varsta mica la debutul vietii sexuale.
  • Parteneri sexuali multipli.
  • Istoricul personal de boli cu transmitere pe cale sexuala.

Infectia cu HIV: se asociaza cu un risc de 5 ori mai mare de dezvoltare a unui cancer de col uterin, probabil datorita sitemului imunitar deficitar al pacientei.

Categorii: 
Obstetrica - ginecologie
Oncologie
Simptome: 
Dispareunie
Durere la nivelul hipogastrului
Dureri de spate
Sangerari vaginale anormale
Scadere in greutate
Diagnostic: 

Istoricul pacientei

Deoarece multe femei isi fac de obicei testul citologic Babes-Papanicolau, cel mai frecvent se obtine un rezultat anormal al testului. De cele mai multe ori pacientele nu au simptome. Unul dintre primele simptome specifice de cancer de col uterin este sangerarea vaginala anormala, de obicei dupa raportul sexual. Mai pot fi prezente :

  • disconfortul vaginal,
  • secretie genitala urat mirositoare,
  • durere sau usturime la urinat,
  • scadere in greutate.

Atunci cand tumora creste, se extinde la organele vecine, putand invada vezica urinara si rectul, cu aparitia:

  • constipatiei,
  • hematuriei (urinat cu sange),
  • formare de fistule,
  • obstructie de uretere, cu sau fara hidroureter sau hidronefroza (urina nu se elimina corespunzator, si stagneaza in rinichi, ducand la afectarea acestora).

Asocierea  urmatoarelor simptome :

  • edem al membrului inferior,
  • durere
  • hidronefroza sugereaza implicarea peretelui pelvin (invazie a zonei pelvine).

Cele mai frecvente organe in care apar metastaze sunt:

  • ganglionii limfatici,
  • ficatul,
  • plamanii,
  • oasele.

Examenul fizic

La femeile cu tumora in stadiu incipient, examinarea clinica poate fi relativ normala. Pe masura ce boala progreseaza, apar modificari la nivelul colului uterin, cum ar fi  eroziuni mari, ulceratii sau aparitia unei formatiuni. Aceste modificari se pot extinde in vagin. Examinarea rectala prin tuseu rectal poate sa indice existent unei formatiuni tumorale sau sangerare prin erodarea tumorii. Daca apar metastaze hepatice, se poate gasi ficatul marit.

Metastazele pulmonare sunt mai greu de detectat la examinarea clinica, la care se poate gasi  cel mult pleurezie (lichid in spatial pleural) sau obstructia bronsica. Edemul de membere inferioare (de obicei unilateral) sugereaza obstructia limfatica sau vasculara de catre tumora.

Diagnosticul diferential

Nu intotdeauna o leziune la nivelul colului uterin sau sangerarea dupa actul sexual poate sa insemne cancer de col uterin. De aceea, este foarte important de luat in considerare si alte diagnostice:

  • Cervicita (inflamatia cu sau fara infectie a colului uterin)
  • Vaginita (inflamatia vaginului)
  • Cancerul vaginului
  • Cancerul de endometru (stratul care captuseste uterul)
  • Boala inflamatorie pelvina

Evaluarea unei paciente cu suspiciune de cancer de col uterin incepe cu efectuarea unui test Babes-Papanicolau. Daca rezultatul testului este pozitiv, se vor efectua apoi si colposcopia  si biopsii de la nivelul colului. Colposcopia este metoda prin care medicul vizualizeaza vaginul si colul uterin al pacientei, cu ajutorul unui colposcop, un intrument asemanator unui microscop. Pacientelor care au leziuni mari la nivelul colului, vizualizate prin examinarea clinica de catre medical ginecolog, li se va face direct biopsie din leziune, indiferent de rezultatul de la examenul citologic Babes-Papanicolau. O data ce diagnosticul de cancer de col a fost stabilit, se realizeaza in continuare investigatii suplimentare (radiografie pulmonara, ecografie abdominala, tomografie computerizata toraco-abdomino-pelvina,  imagistica prin rezonanta magnetica nucleara), pentru a stadializa boala si pentru a cauta posibile diseminari ale acesteia in alte organe (metastaze). Stadiul bolii este foarte important, deoarece in functie de acesta se stabileste care este prognosticul si metodele de tratament.

Cat de importante sunt testele pentru screeningul de cancer de col uterin?

Se recomanda ca testele de screening pentru cancerul de col uterin sa cuprinda :

  • Examinarea colului uterin, cu vizualizarea acestuia, pentru a cauta eventuale leziuni care sunt vizibile cu ochiul liber.
  • Testul citologic Babes-Papanicolau.

Se recomanda examinare ginecologica anuala la toate femeile de la varsta de 21 de ani in sus.

Recomandarile pentru screening se fac pe baza grupelor de varsta:

  • Sub 25 de ani: nu se recomanda screeningul.
  • Intre 21-29 de ani: examen citologic Babes-Papanicolau la fiecare 3 ani.
  • Intre 30 -65 de ani: testarea HPV si examen citologic la fiecare 5 ani (de preferat) sau doar examen citologic la fiecare 3 ani (acceptabil).
  • Peste 65 de ani: nu  se recomanda screeningul daca rezultatele testelor anterioare  au fost negative si daca nu exista un risc inalt de dezvoltare a cancerului (de exemplu, daca nu au infectie persistenta cu HPV).

Femeile care au suferit o histerectomie totala, nu ar trebui sa faca screeningul pentru cancerul de col, cu urmatoarele exceptii:

  • Daca au avut histerectomie, dar cu pastrarea colului uterin.
  • Daca au avut o neoplazie intraepiteliala cervicala (CIN ) de grad 2 sau 3 tratata in ultimii 20 de ani.
  • Daca au avut cancer de col la un moment dat in viata.

La femeile la care co-testarea (genotipare HPV si examen citologic) indica un examen citologic negativ, dar o testare HPV pozitiva, ar trebui urmarite pe o perioada de 12 luni, prin aceste doua analize.

Ce este examenul citologic Babes-Papanicolau?

Este o metoda utilizata de foarte multi ani pentru screeningul cancerului cervical. Inainte de recoltare, cu 24-48 de ore, trebuie respectate cateva reguli:

  • Se vor evita raporturile sexuale, spalaturile vaginale, tratamentele intravaginale cu creme, ovule sau tampoanele intravaginale.
  • Femeia trebuie sa nu fie la mentruatie. Recoltarea se va face cel mai bine in perioada de mijloc a ciclului menstrual.
  • Daca exista o infectie genitala, este bine ca inainte sa se trateze si apoi sa se faca testul citologic.

Cum se efectueaza testul?

Se recolteaza celule de la nivelul colului uterin, cu ajutorul unei periute cervicale, care va fi apoi introdusa intr-un recipient si va fi trimis la laborator pentru analizarea celulelor. S-a demonstrat ca prin utilizarea acestui test, se reduce incidenta cancerului de col cu 60-90% si rata mortalitatii cu 90%. Pot aparea si rezultate fals negative, cel mai frecvent datorita recoltarii gresite a probei. In acest caz, testul se repeta.

Prin efectuarea acestui test citologic, se pot detecta si leziunile precanceroase. Rezultatele testului sunt interpretate pe baza unei clasificari numite Bethesda 2001. Clasificarea generala poate avea urmatoarele rezultate:

  • Negativ pentru leziune intraepiteliala sau maligna (canceroasa).
  • Anomalii ale celulelor epiteliale.
  • Altele.
Tratament: 

Tratamentul cancerului de col uterin

Tratamentul cancerului de col uterin variaza in functie de stadiul in care se afla boala. Pentru cancerul invaziv precoce, tratamentul de electie este cel chirurgical.

In cazurile mai avansate, radioterapia combinata cu chimioterapia este tratamentul indicat. La pacientii la care exista metastaze, se realizeaza chimioterapie si radioterapie, pentru ameliorarea simptomelor (scop paliativ). Pentru tratament, este necesara o echipa de medici, formata din oncolog - ginecolog, radioterapeut, oncolog.

Tratamentul in functie de stadiul bolii

  • Stadiul 0: cancer in situ, este tratat prin tehnici de ablatie sau excizie locala (de exemplu, criochirurgie), ablatie cu laser sau excizie cu ansa. Indepartarea chirurgicala este de preferat. Dupa tratament, pacienta va fi urmarita toata viata.
  • Stadiul IA1: de electie este tratamentul chirurgical (histerectomie totala, radicala sau conizatie). Histerectomia este metoda prin care se scoate uterul , impreuna cu colul uterin, si poate fi partiala, cand se pastreaza anexele, sau totala, cand se scot si acestea. Conizatia inseamna scoaterea unei portiuni din colul uterin.
  • Stadiile IA2, IB, IIA: radioterapie cu histerectomie totala si indepartarea ganglionilor limfatici.
  • Stadiile IIB, III, IVA: radioterapie, chimioterapie.
  • Stadiul IV, cancer recurent: radioterapie, chimioterapie.

Reguli de alimentatie

O alimentatie adecvata este foarte importanta pentru pacientele cu cancer de col uterin, deoarece acestea au scazut in greutate datorita bolii, si trebuie sa isi creasca aportul alimentar.

Preventia infectiei cu HPV

HPV se transmite cel mai frecvent pe cale sexuala. Utilizarea prezervativelor poate sa nu ofere protectie. Exista in acest moment doua vaccinuri pentru preventia infectiei cu HPV:

  • Gardasil: vaccin aprobat pentru fetele si femeile cu varste intre 9-26 de ani, care confera protectie fata de tipurile de HPV 6, 11, 16 si 18 (cu risc inalt de evolutie spre cancer cervical).
  • Cervarix: vaccin pentru fetele si femeile intre 9-25 de ani, pentru a preveni infectia cu HPV- tulpinile 16 si 18.

Vaccinarea se recomanda pentru feteleintre 11-12ani, cu 3 doze din oricare dintre vaccinurile de mai sus.

Deoarece vaccinurile nu ofera protectie completa fata de infectia cu HPV (tipurile oncogene 16 si 18 de HPV sunt implicate in doar 30% din cazurilr de cancer cervical, nu toate persoanele vaccinate au un raspuns eficient la vaccin), screeningul pentru cancerul de col ar trebui realizat si la femeile vaccinate.

Medicamente

Chimioterapia ar trebui admininistrata impreuna cu radioterapia la majoritatea pacientelor, pornind de la stadiul IB.

 Dintre medicamentele chimioterapice (medicamente care inhiba inmultirea celulelor canceroase), Cisplatinul este cel mai frecvent folosit, desi se mai foloseste tot frecvent si 5-fluorouracil. Pentru cazurile in care exista metastaze, cisplatinul este cel mai folosit medicament. Mai sunt si altele care pot fi eficiente: topotecan, ifosfamida, paclitaxel. Trebuie mentionat ca aceste medicamente au o toxicitate mare si pentru alte organe, nu doar pentru celulele canceroase.

Prognosticul bolii

Prognosticul pacientelor cu cancer de col uterin depinde de stadiul bolii. In general, supravietuirea la 5 ani este urmatoarea:

  • Stadiul 1 : peste 90 %.
  • Stadiul 2 : 60-80%.
  • Stadiul 3 : aproximativ 50%.
  • Stadiul 4: mai putin de 30 %.

Prin efectuarea testului citologic Babes-Papanicolau, se pot detecta leziuni precursoare cancerului, care se pot trata si astfel se previne evolutia nefavorabila.

Exista, de asemenea, posibilitatea vaccinarii pentru infectia cu HPV, dar acesta nu substituie screeningul regulat.

Populatia generala  trebuie sa cunoasca importanta screeningul pentru preventie unui cancer de col uterin , prin realizarea testului citologic Babes-Papanicolau si prin testarea infectiei cu HPV, pentru a depista boala intr-un stadiu precoce, cu posibilitatea unui tratament curativ.

Cancerul vaginal

Generalitati: 

Cancerul vaginal reprezinta o forma rara a patologiei canceroase, cu localizare la nivelul vaginului, conductul musculos care uneste uterul de vulva. Aceasta forma de cancer se manifesta, in special la femeile cu varsta mai inaintata de 60 de ani si se localizeaza in interiorul celulelor mucoasei vaginale. Trebuie mentionat totusi, faptul ca patologia canceroasa vaginala poate surveni si la femei tinere sau chiar la copii in jurul varstei de trei ani. Copiii pot fi afectati in conditiile in care, pe perioada dezvoltarii lor intrauterine, mamele au fost supuse tratamentelor hormonale cu medicamente din grupa dietilstilbestrolului (DES).

O gama variata de afectiuni tumorale localizate la alte nivele se pot extinde si la nivelul vaginului. Cancerul vaginal cu punct de pornire la acest nivel este inregistrat rar, constituind o proportie de 1% - 3% dintre formele afectiunilor canceroase de ordin ginecologic. In cazul femeilor afectate de cancer vaginal aflat in stadiu incipient, sansele de vindecare sunt mult mai mari. In cazul in care cancerul a dezvoltat mestataze, sansele de vindecare sunt mult mai mici. Adesea, in cazul cancerelor vaginale, patologia este provocate de carcinoame cu celule scvamoase. Celulele responsabile de aparitia afectiunilor canceroase sunt vizibile in urma examinarii la microscop care succede prelevarea de la nivelul formatiunilor tumorale. Celelalte forme de cancer vaginal constau in:

  • adenocarcinoame primare sau secundare;
  • carcinoame epiteliale secundare, in special in cazul femeilor cu varste inaintate;
  • adenocarcinoame cu celule clare, care afecteaza in mod special femeile tinere;
  • melanoamele;
  • rabdomiosarcoamele embrionare, care survin cu precadere in jurul varstei de trei ani;

Care sunt factorii de risc?

Factorii stabiliti a fi de risc in cazul cancerelor vaginale sunt urmatorii:

  • Expunerea la dietilstilbestrol

Pacientele ale caror mame au fost supuse pe perioada sarcinii, tratamentului cu medicamentul cunoscut sub denumirea de dietilstilbestrol (DES), pot sa prezinte un risc sporit de dezvoltare a unui tip de cancer denumit adenocarcinom cu celule clare. Dietilstilbestrolul a fost administrat pacientelor pe perioada anilor 1950 cu scopul prevenirii avorturilor spontane in timpul primului trimestru de sarcina.

  • HPV (Human papilloma virus)

Virusul papiloma uman reprezinta un virus cu transmitere sexuala care creste riscul de dezvoltare a cancerului vaginal. Virusul papiloma uman este responsabil de desfasurarea majoritatii cancerelor de col uterin si de modificarile de tip precanceros iregistrate la acest nivel. Chiar si in conditiile efectuarii unei interventii de histerectomie sau indepartarea pe cale chirurgicala a corpului uterin, riscul aparitiei cancerului vaginal ramane crescut la persoanele infectate cu virusul papiloma uman.

  • O forma de cancer ginecologic anterior

Pacientele care au urmat tratamente anterioare pentru alte tipuri de cancere ginecologice, in special cancere de col uterin, sunt mult mai susceptibile de a dezvolta cancere vaginale.

  • Varsta

O proportie foarte mare de paciente diagnosticate cu cancere vaginale aveau varste mai inaintate de 60 de ani.

  • Fumatul

Fumatul reprezinta un factor de risc deoarece prin actiunea sa nociva asupra organismului, contribuie la modificarea echilibrului organismului si determina multiplicarea necontrolata a celulelor de tip tumoral.

  • Utilizarea pesarelor vaginale

Pesarele vaginale utilizate cu scopul mentinerii corpului uterin intr-o pozitie normala, poate sa contribuie, alaturi de ceilalti factori predispozanti, la declansarea cancerului vaginal.

Care sunt cauzele?

Declansarea afectiunilor canceroase se datoreaza mutatiilor genetice suferite de celulele normale din organism. Celulele nemodificate, considerate ca fiind celule sanatoase, au un anumit ritm de crestere, inmultire si apoptoza sau moarte, insa cresterea si inmultirea celulelor canceroase se desfasoara necontrolat, iar ciclul lor biologic nu include apoptoza celulara. In urma acumularii mai multor astfel de celule modificate sau anormale, se dezvolta o formatiune tumorala. Aceste celule au capacitatea de a invada tesuturile vecine si alte organe aflate la departare de focarul tumoral primar, prin metastazare.

Cauzele care conduc la producerea acestor mutatii genetice nu sunt complet elucidate in prezent, insa studiile de specialitate efectuate de-a lungul timpului au identificat o serie de factori de risc pentru instalarea si desfasurarea cancerului vaginal. In majoritatea cazurilor inregistrate de cancere vaginale, a fost stabilita implicarea celulelor scvamoase. In cursul cercetarilor desfasurate au fost identificate si o serie de forme de cancere vaginale rare precum:

  • adenocarcinoamele vaginale, care se dezvolta in interiorul celulelor glandulare vaginale;
  • melanoamele vaginale, care se dezvolta in interiorul melanocitelor, celulele raspunzatoare de producerea pigmentilor, regasite la nivelul vaginului;
  • sarcoamele vaginale, care se dezvolta la nivelul celulelor tesuturilor conjunctive sau la nivelul celulelor musculaturii netede din componenta peretilor vaginali.

Care sunt manifestarile clinice?

Adesea, pacientele se prezinta la cabinetele medicale specializate acuzand sangerari vaginale anormale, declansate, in unele cazuri, in urma unui raport sexual. Aceste sangerari se pot inregistra intermenstrual sau postmenopauzal. De asemenea, pacientele pot prezenta scurgeri vaginale modificate de consistenta apoasa si asociate cu un miros respingator. Uneori, aceste scurgeri vaginale constituie singurele simptome reclamate de pacientele afectate de cancere vaginale. Alte simptome reclamate de aceste persoane pot fi dispareunia sau durerea inregistrata pe parcursul raporturilor sexuale, urinarile frecvente sau poliuria, identificarea sangelui in urina sau hematuria, constipatia sau senzatiile dureroase inregistrate la nivelul cavitatii pelvine. In unele situatii, pacientele pot fi asimptomatice, nefiind indentificat niciunul dintre simptomele mentionate anterior. In aceste cazuri, leziunile vaginele sunt descoperite accidental in cursul examinarilor medicale de rutina.

Categorii: 
Obstetrica - ginecologie
Oncologie
Simptome: 
Constipatie
Dispareunie
Durere la nivelul hipogastrului
Hematurie
Sangerari vaginale anormale
Scurgeri vaginale de culoare albicioasa
Scurgeri vaginale urat mirositoare
Urinare frecventa (polakiurie)
Diagnostic: 

Pentru identificarea si diagnosticarea cancerelor vaginale se poate apela la urmatoarele teste, investigatii si proceduri:

  • Examenul pelvin

In cadrul examenului pelvin se efectueaza examinarea vaginului, colului uterin, a uterului, trompelor uterine, a ovarelor si a rectului. In cadrul acestei examinari, medicul introduce doua degete imbracate acoperite de manusi sterile, la nivelul traiectului vaginal, in timp ce cu cea de-a doua mana exercita presiune prin apasare asupra abdomenului inferior, cu scopul de a efectua palparea corpului uterin si a ovarelor.

  • Testul Papanicolau

Testarea Papanicolau reprezinta o procedura in cadrul careia se colecteaza celule de la nivelul colului uterin si al vaginului. Proba recoltata se examineaza cu ajutorul microscopului pentru a se stabili daca structura celulara este normala sau modificata.

  • Biopsia

Biopsia sau punctia biopsica consta in prelevarea celulelor sau a tesuturilor de la nivelul vaginului sau a colului uterin cu scopul studierii acestora cu ajutorul microscopului si evidentierea semnelor specifice cancerului. In cazul in care in urma testului Papanicolau se deceleaza celule anormale la nivelul vaginului, se poate proceda la efectuarea unei biopsii pe parcursul efectuarii unei colposcopii.

  • Colposcopia

Colposcopia reprezinta o procedura care faciliteaza vizualizarea structurii vaginului si a colului uterin. Colposcopul reprezinta un tub subtire, prevazut la unul dintre capete cu o sursa luminoasa. Acesta se introduce prin lumeul vaginului pana la nivelul colului uterin. In cadrul procedurii, se pot preleva si tesuturile necesare efectuarii unei biopsii.

Stadializarea

In urma diagnosticarii cancerului vaginal, se procedeaza la stabilirea gradului de extindere al  procesului patologic, etapa denumita stadializare. Stabilirea stadiului de cancer este necesara in ceea ce priveste alegerea conduitei terapeutice adecvate optime.

  • Stadiul I

Stadiul I se recunoaste in urma identificarii unei tumori fara invazie si care este limitata la nivelul peretilor vaginali.

  • Stadiul II

Stadiul II se recunoaste prin tumori cu invazie locala la nivelul tesuturilor invecinate.

  • Stadiul III

In stadiul III, tumorile invazdeaza ganglionii limfatici din vecinatate sau peretele pelvin.

  • Stadiul IV A

Stadiul IV A desemneaza cancerul cu metastaze extinse la nivelul ganglionilor limfatici din vecinatate si la nivelul vezicii urinare, rectului sau al pelvisului.

  • Stadiul IV B

Stadiul IV B consta intr-un cancer cu metastaze instalate la distanta fata de tumora primara, spre exemplu la nivelul pulmonilor.

Tratament: 

Conduita terapeutica adecvata depinde de o multitudine de factori precum tipul cancerului vaginal, locatia tumorii sau gradul de diseminare al acesteia, cunoscut si sub denumirea de stadiu canceros. In majoritatea cazurilor, terapia consta in administrarea radioterapiei sau a razelor X sau in efectuarea unei interventii chirurgicale de indepartare a masei tumorale.

Radioterapia

Radioterapia reprezinta o metoda terapeutica ce foloseste radiatiile cu scopul distrugerii celulelor canceroase. In prezent, sunt disponibila doua tipuri de radioterapie:

  • Radioterapia externa. In cazul radioterapiei externe, fluxul de radiatii se indreapta direct catre intregul abdomen sau doar inspre regiunea pelvina, in functie de gradul de extindere al leziunilor canceroase. In majoritatea cazurilor de cancere vaginale inregistrate, se procedeaza la instituirea acestui tip de tratament.
  • Radioterapia interna. Radioterapia interna sau brahiterapia consta in aplicarea unor dispozitive de iradiere la interiorul masei tumorale. Pacientele diagnosticate cu cancere vaginale in stadii incipiente pot sa urmeze doar aceasta forma de terapie. Suplimentar, brahiterapia se poate administra in asociere cu radioterapia externa.

Radioterapia este capabila sa distruga celulele de origine canceroasa, insa poate sa afecteze si celulele sanatoase aflate in vecinatatea maselor tumorale. Efectele adverse inregistrate si amplitudinea lor variaza in functie de intensitatea radiatiilor administrate. Printre complicatiile intregistrate se numara si iritatia vezicii urinare, inflamatia survenita la nivelul mucoasei rectale, subtierea mucoasei vaginale, instalarea menopauzei premature si infertilitatea.

Tratamentul chirurgical

Excizarea chirurgicala a maselor tumorale se recomanda, in special in cazul afectiunilor tumorale aflate in stadii incipiente de desfasurare, limitate la nivelul vaginului sau al tesuturilor vecine. Deoarece la nivelul cavitatii pelvine se afla numeroase organe, interventiile chirurgicale de ablatie a tumorilor localizate la acest nivel pot sa presupuna si indepartarea unor organe pelvine sau a unor portiuni din structura acestora. De aceea, medicii specialisti apeleaza la metode cu caracter conservativ inainte de a proceda la efectuarea unor astfel de interventii invazive. Formele de tratament chirurgical disponibile pentru tratarea pacientelor afectate de cancere vaginale sunt urmatoarele:

  • Indepartarea tumorilor de mici dimensiuni

Masele canceroase fara invazie, care sunt limitate la nivelul peretilor vaginali, pot fi indepartate cu ajutorul bisturiului sau al laserului. Unii chirurgi procedeaza si la indepartarea unor mici portiuni de tesut sanatos pentru a se asigura ca s-a reusit indepartarea tuturor celulelor tumorale. 

  • Extirparea vaginului sau vaginectomia

Extirparea unei portiuni a vaginului sau vaginectomia partiala, ori extirparea intregului vagin, cunoscuta ca si vaginectomie totala poate deveni necesara pentru reusita indepartarii formatiunii tumorale. De asemenea, medicul specialist poate sa recomande si efectuarea histerectomiei sau a interventiei de indepartare a corpului uterin si a ovarelor sau chiar excizia nodulilor limfatici, interventie cunoscuta sub numele de limfadenectomie. In cazul in care s-a dispus efectuarea vaginectomiei totale, se poate proceda ulterior la efectuarea operatiei de reconstructie vaginala. Interventia de reconstructie vaginala se efectueaza folosind portiuni de tegument, sectiuni de intestin sau sectiuni de muschi din orice regiune a corpului, cu scopul refacerii unei structuri asemanatoare celei corespunzatoare a unui vagin normal.

  • Extirparea majoritatii organelor pelvice (pelvectomia)

Aceasta interventie poate sa constituie o optiune terapeutica in cazurile de cancer insotit de metastaze la nivelul zonei pelvine sau in cazurile de cancer recurent. In cadrul pelvectomiei, medicul chirurgul procedeaza la indepartarea vezicii urinare, a ovarelor, uterului, vaginului, rectului si a portiunii inferioare a colonului.

In conditiile in care radioterapia sau interventia chirurgicala nu pot sa controleze procesul canceros, urmatoarea alternativa de tratament este reprezentata de chimioterapie. Tratamentul chimioterapic se realizeaza cu ajutorul unor substante chimice care au proprietatea de a distruge celulele de tip canceros. Nu s-a demonstrat inca eficacitatea chimioterapiei in cazul pacientelor afectate de cancere vaginale. Rezultatele obtinute in urma cercetarilor efectuate pana la momentul actual nu sunt suficient de concludente. Chimioterapia poate, de asemenea, sa fie asociata cu radioterapia, cu scopul cresterii eficientei radiatiilor.

Prevenirea

Pana la momentul actual nu s-a demonstrat eficienta unor metode de prevenire a cancerului vaginal, insa este cunoscut faptul ca efectuarea de examene pelvine si de teste Papanicolau in mod periodic ajuta la descoperirea cancerului inca din stadii incipiente.

Specialistii avertizeaza cu privire la respectarea recomandarilor asupra modului de viata, a stabilirii si mentinerii unui echilibru in toate domeniile si a punerii in practica a unor metode de reducere a stresului de zi cu zi. Astfel de elemente reprezinta factori de risc in dezvoltarea afectiunilor de natura tumorala. Contributia stresului si a dezechilibrelor de orice fel a fost demonstrata si acceptata de medicii specialisti ca avand un rol important in instalarea unor procese patologice de aceasta natura.

Cancerele vaginale aflate in stadii incipiente au mai multe sanse de a fi tratate cu succes. Medicii specialisti recomanda inceperea efectuarii regulate a acestor examene pelvine si a testelor Papanicolau la scurt timp dupa inceperea vietii sexuale sau dupa atingerea varstei de 21 de ani.

Cancer ovarian

Generalitati: 

Cancerul ovarian se produce ca urmare a dezvoltarii de celule tumorale maligne la nivelul tesuturilor ovariene. Pe masura ce boala evolueaza, avansand in stadii, de la nivelul locatiei primare, celulele tumorale se pot extinde si la nivelul organelor invecinate. Cancerul ovarian este, de regula, depistat tardiv din cauza simptomatologiei nespecifice manifestate si a evolutiei rapide. In majoritatea cazurilor, cancerul ovarian are tendinta de a dezvolta numeroase recurente, chiar si in urma apelarii la tratamente considerate ca fiind radicale. Din acest motiv, cancerul de ovare constituie a patra patologie cauzatoare de mortalitate prin afectare canceroasa la persoanele de sex feminin. Acestea fiind spuse, medicii specialisti continua cercetarile privind descoperirea unor metode noi si eficiente pentru identificarea precoce a acestei patologii si pentru tratarea cat mai eficienta a sa.

Prognosticul fiecarui pacient va fi stabilit in corelatie cu stadiul in care se afla boala in desfasurare, insa de cele mai multe ori, la momentul diagnosticului, boala se afla in stadiu avansat, iar prognosticul este grav. Screening-ul este mai degraba util pentru femeile aflate la risc de a dezvolta aceasta patologie, decat pentru persoanele care sufera de cancer ovarian. Incidenta cancerului de ovare este mult mai crescuta in tarile puternic industrializate si in care femeile nasc copii mai putini.

Care sunt factorii care cresc riscul de aparitie al cancerului ovarian?

  • Varsta

Incidenta cancerului ovarian este crescuta la varste inaintate. In intervalul de varsta cuprins intre 50 si 55 de ani se remarca un platou al frecventei. Pacientele in varsta sunt frecvent diagnosticate in stadii destul de avansate. Media de varsta pentru toate stadiile o reprezinta varsta de 63 de ani, inaintea implinirii varstei de 45 de ani, patologia ovariana tumorala fiind inregistrata rareori.

  • Riscul genetic

Antecedentele familiale sau de natura ereditara insumeaza mai putin de 5% dintre cazurile de cancer ovarian inregistrate. Riscul transmiterii genetice este valabil in urmatoarele circumstante:

  1. Cancerul ovarian familial.
  2. Sindromul de cancer familial glanda mamara - ovar.
  3. Sindromul de cancer de colon nepolipos cu caracter ereditar; cunoscut ca si sindromul Lynch II, se produce prin gruparea adenocarcinoamelor multiple, precum si a altor procese maligne gastro - intestinale sau genito - urinare.
  • Terapiile hormonale de substitutie (THS)

Parerile in ceea ce priveste legatura dintre terapiile hormonale de substitutie si aparitia cancerului ovarian raman controversate, insa studiile recente nu au reusit sa evidentieze o sporire a acestui risc in legatura cu durata administrarii acestor produse hormonale.

  • Lactatia

Influenta lactatiei acupra dezvoltarii cancerului ovarian nu a fost suficient cercetata, insa sondajele de specialitate efectuate au demonstrat ca incidenta acestei maladii este mai scazuta in randul femeilor care au alaptat, decat in randul celor care nu au trecut prin acest proces.

  • Infertilitatea si tratamentele pentru tratarea sa

In general, se considera ca afectarea fertilitatii este asociata cu cresterea riscului de dezvoltare a cancerului de ovare, infertilitatea fiind considerata un factor independent de risc. Femeile supuse tratamentelor cu inductori ai procesului de ovulatie par a fi mai predispuse dezvoltarii de cancere ovariene, mai degraba din cauza disfunctiilor ovariene preexistente decat din cauza actiunii directe a terapiei propriu - zise.

  • Starea sociala si cea economica

Din motive neelucidate complet inca, se pare ca riscul de dezvoltare a cancerului ovarian este mai crescut in randul persoanelor ce apartin unor categorii sociale privilegiate.

Care sunt factorii care protejeaza femeile de aparitia acestui tip de cancer?

  • Fertilitatea sau paritatea

Cercetatorii au descoperit ca exista o legatura intre un numar mare de nasteri si scaderea probabilitatii de dezvoltare a cancerului de ovare.

  • Contraceptivele orale

Tratamentele cu contraceptive orale imita starea de sarcina suprimand ovulatia si reducand secretia gonadotropinelor hipofizare, astfel ca administrarea lor pare sa aiba efect de reducere a riscului de aparitie a cancerului de ovare.

  • Ovariectomia si histerectomia

Ovariectomia si histerectomia reprezinta interventii chirurgicale de sterilizare a persoanelor de sex feminin. Acestea par sa fie singurii factori care pot exclude cu desavarsire instalarea cancerului ovarian. Ovariectomia consta in indepartarea pe cale chirurgicala a ovarelor, iar histerectomia consta in indepartarea intregului aparat genital, excluzandu-se astfel orice sansa de aparitia a afectiunilor tumorale la acest nivel.

Cum se manifesta cancerul ovarian?

Din cauza localizarii profunde a ovarelor, cresterea moderata a volumului overelor nu determina intotdeauna o simptomatologie caracteristica. Primele simptome inregistrate sunt insidioase si se pot explica prin efectul bolii asupra exteriorului cavitatii pelvine. Astfel, simptomele frecvent inregistrate sunt:

  • Disconfortul abdominal;
  • Senzatia de balonare;
  • Senzatia de plenitudine;
  • Eructatiile frecvente;
  • Diminuarea sau lipsa apetitului.

Aceste simptome nespecifice pot intr-o oarecare masura sa sugereze instalarea cancerului de ovare in conditiile in care nu se poate banui alta cauza determinanta. Identificarea motivelor acestor simptome este obligatorie, in special in ceea ce priveste femeile care au depasit varsta de 40 de ani, expuse riscului de a dezvolta neoplazii ovariene. Examinarile pelvine in cazul inregistratrii acestor simptome devin necesare atunci cand se intrunesc urmatoarele circumstante: varsta trecuta de 40 de ani, antecedentele de patologii ovariene organice sau functionale, simptome de natura digestiva persistente in absenta unei explicatii concrete.

  • Sangerarile se pot manifesta din motive diverse precum formarea tumorilor endocrine active, prezenta tumorilor uterine concomitente cu cele ovariene, strome ovariene functionale sau metastaze uterine.
  • Ascita asociata cu celule maligne se refera la un volum de lichid acumulat la nivelul cavitatii peritoneale, in componenta caruia pot fi identificate celule de origine neoplazica. Aceasta poate reprezenta o manifestare tardiva, insa diagnosticul diferential este foarte important, avand in vedere ca ascita manifestata in absenta tumorilor pelvine se poate produce in cazul desfasurarii unor afectiuni de natura hepatica, cardiaca sau in cazul dezvoltarii altor tipuri de procese maligne primare la nivelul altor organe precum stomacul, pancreasul sau colonul.

Cum evolueaza boala?

Este dificil de stabilit un prognostic general in cazul cancerului ovarian din cauza faptului ca aceasta afectiune are particularitatile sale dependente de o multitudine de factori individuali. Cancerul de ovare reprezinta una dintre afectiunile in cazul carora depistarea timpurie este esentiala pentru instituirea unui tratament precoce si eficient. In cazul in care se reuseste diagnosticarea timpurie si tratarea bolii inca din primele stadii de evolutie, atunci cand procesul malign nu a apucat sa se extinda dincolo de nivelul ovarelor, sansele de supravietuire sunt de 90%. Din pacate, din cauza simptomatologiei nespecifice si sterse din primele stadii de boala, doar o proportie de 19% dintre cazuri sunt depistate timpuriu. In cazul diagnosticarii bolii in stadiul III sau chiar mai tardiv, sansele de supravietuire scade sub 29%.

Categorii: 
Obstetrica - ginecologie
Oncologie
Simptome: 
Balonare
Disconfort abdominal
Eructatie
Sangerari vaginale anormale
Scaderea apetitului
Diagnostic: 

Diagnosticul se stabileste prin coroborarea datelor obtinute in urma examenului clinic si a rezultatelor explorarilor paraclinice. Examenele imagistice au un rol important in stabilirea diagnosticului de cancer ovarian. Investigatiile imagistice ce pot fi efectuate in acest sens sunt urmatoarele:

1. Ecografia conventionala transabdominala

Examenul ecografic conventional transabdominal permite stabilirea unui diagnostic precoce.

2. Ecografia endovaginala

Examenul ecografic endovaginal este util in stabilirea unui diagnostic rapid si precis.

3. Ecografia tridimensionala (eco-3D)

Examenul ecografic tridimensional face posibila masurarea formatiunilor tumorale, localizarea topografica exacta a tumorii in corelatie cu structurile invecinate.

4. Investigatiile Doppler color si Power doppler

Aceste investigatii permit stabilirea unui diagnostic precoce si precis in asociere cu examenul ecografic traditional.

5. Punctia eco - ghidata

Punctia eco - ghidata se practica sub ghidajul sondei ecografice traditionale transabdominale sau transvaginale. In cazul tumorilor evariene, examenul ecografic a devenit in ziua de azi investigatia paraclinica obligatorie datorita accesibilitatii crescute si a ameliorarilor tehnice continue. In prezent, punctia ghidata se poate efectua prin ecografie tridimensionala, ecografie Doppler color sau ecografie Power Doppler.

Suspiciunea de malignitate poate fi initiata in cazul identificarii urmatoarelor aspecte:

  • Identificarea unor formatiuni mai mari de 50 mm;
  • Identificarea de formatiuni cu ecostructura solida sau mixta, insa cu predominanta solida;
  • Identificarea de formatiuni cu pereti neregulati si grosi sau septuri groase;
  • Identificarea ascitei si a metastazelor;
  • In cazul varstei implinite mai mari de 40 ani deoarece 4cazuri din 5 de cancer de ovare sunt inregistrate la femeile in varsta de peste 40 ani;
  • In cazul femeilor aflate la perimenopauza devine suspicioase cresterile de volum ale ovarelor, astfel ca devine necesara supravegherea ecografica sistematica.

6. Punctia Douglasului

Punctia Douglasului reprezinta o paracenteza pozitiva in cazul desfasurarii cancerului de ovare aflat in stadiu avansat de evolutie.

7. Scanner-ul si examenul de rezonanta magnetica nucleara

Aceste examene pot oferi informatii exacte apropo de gradul de extindere al cancerului ovarian. Prin intermediul scanner-ului se pot vizualiza cu usurinta formatiunile calcificate, formatiunile densificate si neovascularizatia, in urma injectarii unei substante de contrast iodate, bine tolerata de catre organism precum Iopamironul. Examenul de rezonanta magnetica nucleara nu permite vizualizarea formatiunilor calcificate, insa permite delimitarea topografica a formatiunilor neoformate, eventual prin folosirea substantelor de contrast.

 8. Limfangiografia

Limfangiografia se poate folosi pentru evaluarea pacientelor afectate de cancer ovarian, fiind o investigatie prin intermediul careia se poate stabili daca celulele canceroase s-au extins la nivelul ganglionilor limfatici pelvini, aortici sau paraaortici.

9. Examenul radiografic

Radiografia abdominala, urografia, irigografia sau radiografia pulmonara pot sa ofere informatii despre relatiile de vecinatate ale tumorii ovariene, despre gradul sau de extindere loco - regionala sau despre formarea metastazelor.

10. Pelviscopia

Pelviscopia reprezinta o manopera endoscopica prin intermediul careia se pot identifica tumorile ovariene. Reprezinta o metoda avantajoasa pentru diagnosticarea precoce a patologiei tumorale ovariene, insa este contraindicata pentru stadii avansate. Pelviscopia are valoare importanta pentru descoperirea tumorilor cu caracter benign sau a tumorilor border - line la pacientele tinere sau la femeile aflate in categoria de risc.

 11. Histeroscopia

Histeroscopia contribuie la culegerea de informatii apropo de starea de sanatate a cavitatii uterine, in special in caz de sangerari anormale la varsta adulta sau in perioada postmenopauzei. Biopsia perhisteroscopica sau examenul histopatologic de tesuturi prelevate pot oferi date exacte in ceea ce priveste diagnosticul.

12. Chiuretajul uterin

Chiuretajul se recomanda in aceleasi situatii in care se recomanda si histeroscopia, insa trebuie tinut cont de faptul ca aceasta este o manopera oarba. In imposibilitatea efectuarii histeroscopiei, chiuretajul poate fi util pentru stabilirea diagnosticului.

13. Tomografia computerizata

Examenul computer tomograf poate sa evidentieze prezenta nodulilor tumorali de natura hepatica si pulmonara, masele abdominale si pelvine de origine tumorala, eventuala invazie a ganglionilor retroperitoneali sau prezenta leziunilor cerebrale secundare. Dezavantajul examenului computer tomograf consta in faptul ca nu poate, in schimb, sa detecteze madele tumorale cu diametrul mai mic de 2 cm.

14. Laparascopia

Laparascopia nu prezinta avantaje majore in ceea ce priveste cancerul de ovare. Prin intermediul sau se pot diferentia totusi bioamele uterine sau endometriozele, de cancerul ovarian, insa astfel de cazuri nu se inregistreaza frecvent. Laparascopia prezinta avantajul ca permite efectuarea unor manopere precum punctia aspirativa sau biopsia laparoscopica a maselor ovariene, insa aceste metode pot favoriza raspandirea celulelor maligne la nivelul cavitatii peritoneale. Trebuie retinut faptul ca aspiratia fluidului chistic in scopul efectuarii examenului citologic nu poate constitui o varianta de diagnostic in caz de cancer ovarian.

Peritoneoscopia se efectueaza pacientelor second - look in caz de cancer de ovare, pacientelor in cazul carora s-a reusit remisiunea clinica prin intermediul chimioterapiei.

Laparascopia cu rezultat pozitiv in urma punctiei biopsice este considerata concludenta, insa laparascopia cu rezultat negativ trebuie sa fie urmata de laparatomia exploratorie.

15. Markerii tumorali

a. Markeri antigenici :

Termenul de markeri antigenici face referire la antigenele plasate pe suprafata membranelor celulare, in interiorul celulelor tumorale sau in compozitia fluidelor organice. Markerii antigenici tumorali importanti in cazul cancerului ovarian sunt:

  • CA 125 reprezinta un antigen de suprafata care deriva din formatiunile canceroase epiteliale seroase, insa este absent in ceulele tumorale epiteliale mucinoase. Acesta poate inregistra cu valori crescute la peste 80 % in plasma pacientelor diagnosticate cu cancere ovariene non-mucinoase, putand sa se foloseasca si in explorarea cancerului de ovare. Pentru sporirea contributiilor acestor valori la acuratetea diagnosticului stabilit si monitorizarea terapeutica eficienta se recomanda ca aceasta testare sa se asocieze cu ultrasonografia transabdominala si cu ultrasonografia transvaginala. Valorile markerului CA 125 sunt crescute la pacientele aflate in stadii avansate de boala precum stadiile II, III sau IV. Aceasta determinare devine mai putin utila in cursul stabilirii unui diagnostic, insa poate fi de mare ajutor pe parcursul monitorizarii evolutiei bolii. Valorile crescute ale antigenului CA 125 sunt corelate cu invazia peritoneala sau ascita neoplazica, adenocarcinoamele papilare seroase si recidive locale. Un raspuns satisfacator la terapia chimioterapica este asociat cu valori normale ale antigenului CA 125 si denota stabilizarea bolii. Lipsa de raspuns in urma terapiei chimioterapice este asociata cu cresterea valorii antigenului CA 125 si implica necesitatea schimbarii conduitei terapeutice. Cu scopul cresterii valorii antigenului tumoral CA 125, in special in cazul depistarii precoce a cancerului de ovare, se poate asocia determinarea sa cu efectuarea unui examen ginecologic si ultrasonografic pelvin respectand urmatorul algoritm: dupa implinirea varstei de 35 de ani o data la 3 ani, dupa implinirea varstei de 40 de ani o data la 2 ani sau in urma implinirii varstei de 25 de ani, din 2 in 2 ani.
  • CA 15-3 reprezinta un marker tumoral util in depistarea cancerului de san, insa valoarea sa poate sa fie crescuta si in cazul cancerului de ovare.
  • CA 19-9 reprezinta un marker tumoral de tip princeps in ceea ce priveste cancerul pancreatic, insa valoarea sa poate fi crescuta si in cazul desfasurarii cancerului de ovare.
  • CEA sau antigenul carcinoembrionar poate inregistra valori crescute in cazul cancerului ovarian, fiind mai specific in cazul cancerului de colon si a cancerului gastric.
  • AFP sau alfa - feto - proteina poate avea valori crescute in caz de teratocarcinoame ovariene.
  • TPA sau antigenul polipeptidic tisular reprezinta o polipeptida care are proprietati antigenice specifice si este produs de placenta umana, de tumorile maligne si se regaseste in componenta fluidelor biologice ale pacientilor afectati de cancer. Determinarea sa este utila ca si marker pentru monitorizarea evolutiei pacientelor cu cancer mamar sau cu cancer ovarian, pe  parcursul terapiei.

b. Markeri enzimatici :

  • Fosfataza alcalina sau izoenzima Regan

Izoenzimele fosfazatei alcaline sunt identificate in ser in urma derivarii sale de la nivelul ficatului, oaselor, plamanilor, tractului intestinal si a placentei. Izoenzima fosfatazei alcaline derivata de la nivelul placentei se inregistreaza in ser cu valori crescute in cazul desfasurarii mai multor tipuri de patologii canceroase printre care si cancerul ovarian.

  • LDH 

LDH sau lactat dehidrogenaza totala are valori moderat crescute la majoritatea pacientelor afectate de neoplazii extinse la nivelul ficatului sub forma de metastaze. In caz de neoplazii ovariene cu extinderi pleurale sau peritoneale, valorile lactat dehidrogenazei sunt mai mari in compozitia acestor produse decat in compozitia serului.

c. Markeri hormonali :

  • HCG

HCG sau hormonul gonadotropic uman este secretat in conditii normale la nivelul placentei, insa valoarea sa creste atat pe parcursul sarcinii cat si in cazul desfasurarii unor procese tumorale ovariene.

  • β-HCG

Determinarea titrului de hormon gonadotropic corionic uman cu fractiunea β  se foloseste ca si marker tumoral in cazul tumorilor cu celule germinative sau embrionare dezvoltate la nivelul ovarelor sau in cazul tumorilor testiculare.

  • Hormonii androgeni

Valoarea testosteronului este crescuta in special in cazul desfasurarii tumorilor secretante dezvoltate la nivelul ovarelor.

  • Estrogenii

Nivelul de estrogen din urina poate creste in cazul dezvoltarii tumorilor care sunt in mod normal asociate cu hiperestrogenismul, precum tecomul sau tumorile de granuloasa.

16. Examenul histopatologic

Examinarea histopatologica a probei recoltate in cadrul interventiei chirurgicale este foarte importanta. Rezultatul acesteia poate sa stabileasca diagnosticul de malignitate, sa stabileasca tipul histologic al formatiunii tumorale ovariene, ghidand astfel clinicianul in sensul stabilirii unei conduite terapeutice optime, determinand posibilele complicatiile asociate unui astfel de caz si un potential rezultat al terapiei instituite.

Screening-ul si detectarea precoce

  • Examenul pelvin

Ca si instrument al screening-ului, examenul pelvin are valoare limitata. Avantajele efectuarii unui examen bimanual sunt economicitatea, usurinta efectuarii acestuia si caracterul optional al utilizarii de echipamente auxiliare speciale. Avandu-se in vedere cazurile pacientelor la care s-a inregistrat sindromul de ovare palpabile in perioada postmenopauzei, evaluarea chirurgicala la femeile care au ovare palpabile in urma instalarii menopauzei a devenit obligatorie. Sindromul ovarelor palpabile are caracter strict clinic si are la baza faptul ca ovarele normale, palpabile in perioada premenopauzei pot dobandi caracter tumoral malign in perioada postmenopauzei.

  • Testele biochimice

Antigenul CA 125, asociat cu desfasurarea cancerului de ovare, este cel mai intens cercetat. Valoarea antigenului CA 125 creste peste 35 U / ml in mai mult de 85 % dintre cazurile cu cancer de ovare. In cazul inregistrarii de valori egale sau mai mari cu 30 sau 35 U / ml, pacientele sunt dirijate pentru efectuarea de explorari ecografice.

  • Ultrasonografia

Cea mai eficienta metoda de screening este reprezentata de ultrasonografia transvaginala.

Tratament: 

Conduita terapeutica in cazul cancerului ovarian este complexa deoarece include asocierea unor acte terapeutice multiple cu scopul de a creste speranta de viata a pacientului. Tratamentul se stabileste avandu-se in vedere stadiul clinic in care se afla pacientul. Conduita terapeutica in acest caz poate include interventia chirurgicala, terapia chimioterapica, radioterapia, imunoterapia sau hormonoterapia.

Tratamentul chirurgical

Interventia chirurgicala detine prioritate fata de celelalte mijloace terapeutice. Interventia chirurgicala corecta si completa efectuata in stadii initiale poate fi cruciala in ceea ce priveste tratarea cancerului de ovare. Rata de succes a terapiilor ulterioare este influentata in mare parte de modul de desfasurare al interventiei chirurgicale initiale. Exereza chirurgicala este practicata in caz de tumori de ovare de granita sau de tip border - line si in cazul cancerelor de ovare aflate in stadiul I sau II. Specialistii sustin, totusi, ca oricat de corecta sau larga ar fi excizia chirurgicala, aceasta nu poate crea in totalitate un sentiment de siguranta oncologica nici macar in cazul stadiului I al evolutiei afectiunii. Celulele cu caracter neoplazic exfoliate la nivelul cavitatii peritoneale pot sa genereze in orice moment noi formatiuni tumorale. In prezent, in urma studiilor efectuate, s-a conchis ca doar in cazul pacientelor aflate in stadiile I a sau I b care au dezvoltat formatiuni tumorale bine diferentiate histologic nu este absolut necesara instituirea unui tratament postoperator adjuvant.

 O proportie mai mare de 2 / 3 dintre cancerele de ovare sunt diagnosticate in stadiul II sau III, in conditiile in care tumora a diseminat deja la nivelul cavitatii pelvine si/sau a cavitatii peritoneale, formand mase tumorale de dimensiuni apreciabile. Interventia chirurgicala in aceste situatii are ca si scop indepartarea partii cele mai mari a leziunii, masa reziduala avand caracter decisiv pentru caracterul evolutiv ulterior al bolii, spre deosebire de volumul de formatiuni tumorale extirpat.

Chiar si in conditiile efectuarii de interventii precoce complexe, fatalitatile sunt inregistrate in cazul unui numar mare de paciente afectate de cancer de ovare. Avand in vedere acest lucru, specialistii au instaurat reinterventia de control sau second - look, care reprezinta examinarea amanuntita a cavitatii abdominale si a cavitatii pelvine, cu acelasi scop ca si in cazul interventiilor chirurgicale primare. In cazul in care se depisteaza prezenta formatiunilor tumorale, devine necesara efectuarea biopsiei ganglionilor limfatici paraaortici si pelvini. Masele tumorale reziduale trebuie rezecate in cazul in care exista aceasta posibilitate. Totusi, sunt inregistrate si situatii in care interventia chirurgicala se desfasoara de la inceput cu caracter de act paleativ sau aceasta se impune in cazul efectuarii unei interventii de control.

Chimioterapia

Terapia chimioterapica reprezinta principala manopera terapeutica adjuvanta in cazul interventiei chirurgicale. De asemenea, chimioterapia se foloseste si ca tratament primar in cazul cancerelor ovariene aflate in stadii avansate de desfasurare. Terapia chimioterapica se poate desfasura cu caracter de monoterapie sau de polichimioterapie.

  • Monoterapia

Substantele folosite pentru efectuarea monoterapiei sunt, in principal, agenti alkilanti precum Melphalanul, Clorambucilul, Ciclophosphamida sau Thiotepa, insa se pot folosi si substantele precum Carboplatinul, Cisplatinul, Doxorubicinul, Nexametilmelamina sau Taxolul.

  • Polichimioterapia

Polichimioterapia consta in utilizarea unei combinatii de substante chimioterapice cu scopul imbunatatirii sperantei de supravietuire. In cazul polichimioterapiei se inregistreaza rezultatele scontate in 20 - 90% dintre cazuri. Polichimioterapia poate sa conste in asocierea a doua substante citostatice precum CTX si Cisplatinul, trei substante chimioterapice precum Cisplatinul, Doxorubicinul si Ciclophosphamida sau patru substante citostatice precum Hexametilmelamina in asociere cu Ciclophosphamida, Metrothrexatul si 5 - Fluorouracilul. Concluzia este ca tratamentul chimioterapic are un rol important in conduita terapeutica instaurata pentru cancerul de ovare, fiind impusa ca si tratament adjuvant chiar si in stadiul I de boala si devenind preponderent instituita in stadii avansate de boala.

  • Radioterapia

Terapia radioterapica este utila ca si tratament adjuvant in cazul cancerului ovarian, insa in urma efectuarii citoreductiei chirurgicale maximale in cazul maselor tumorale inoperabile, neresponsive la tratamentul chimioterapic. Astfel, radioterapia capata caracter de terapie salvatoare in cazul pacientelor afectate de boala persistenta, in urma desfasurarii tratamentelor primare, a terapiei chimioterapice si a interventiilor second - look. Aceasta poate sa se foloseasca ca si tratament paleativ in cazul pacientelor cu formatiuni tumorale pelvine sau in cazul celor care au dezvoltat metastaze hepatice, cerebrale sau osoase. Radioizotopii folositi in cadrul acestei terapii sunt Au 196 si P 32. Dozele si schema de fractionare a dozelor de radioizotopi reprezinta, de fapt, un compromis intre dozarea tumoricida necesara pentru a distruge masele tumorale si pericolul de agresivitate semnificativ in ceea ce priveste tesuturile care functioneaza normal. Acestea fiind spuse, radioterapia reprezinta o metoda terapeutica cu posibilitati reale in cazul tratamentului cancerului ovarian, insa locul sau in setul de masuri destinate terapiei cancerului, succede terapia chirurgicala si citostatica.

  • Hormonoterapia

Implementarea terapiei hormonale in conduita terapeutica a cancerului de ovare nu a fost bazata pe prezenta receptorilor estrogenului si ai progesteronului. Preparatele hormonale frecvent folosite in acest caz sunt Tamoxifenul, Megace - ul si Medroxiprogesteronul. Hormonoterapia este luata in considerare in cazul pacientelor tinere aflate in stadiul I a si a celor afectate de tumori cu caracter border - line.

  • Imunoterapia

Imunoterapia consta in administrarea interferonului gamma, TNF, LAK, IL - 2, a vaccinului pentru Corynebacterium parvum, Melphalanului, Levamisolului, BCG - ului sau a Polidinului. Imunoterapia cu caracter nespecific a fost asociata tratamentului chimioterapic si si-a demonstrat activitatea si eficacitatea in ceea ce priveste tratarea cancerului de ovare, avandu-se in vedere faptul ca eficacitatea sa in cazul administrarii sale singulare este ambigua.

Cum poate fi prevenit cancerul ovarian?

Pana la momentul actual nu este recunoscuta o metoda complet eficienta in ceea ce priveste prevenirea cancerului de ovare. Specialistii sustin ca recomandarile legate de stilul de viata, o alimentatie rationala si masurile de reducere a stresului isi mentin valabilitatea si in aceasta situatie, din cauza ca aceste elemente constituie factori de risc cu caracter nespecific in declansarea bolilor canceroare. Contributia acestora in manifestarea unei game variate de afectiuni tumorale a fost demonstrata si acceptata in urma efectuarii unor studii populationale multiple. In urma cercetarilor efectuate, specialistii au ajuns si la concluzia ca exista unele metode prin care se poate reduce riscul de aparitie a cancerului de ovare la femei. Astfel de metode constau in urmatoarele:

  • Folosirea contraceptivelor orale

Multiple studii de specialitate au demonstrat ca persoanele care folosesc pastile anticonceptionale sunt expuse unui risc mai scazut de a dezvolta cancere de ovare, in special in conditiile in care administrarea acestora se efectueaza pentru mai multi ani consecutiv. Totusi, nu trebuie sa se scape din vedere si riscurile expunerii la tratamente prelungite de acest fel si nici nu trebuie tratate superficial recomandarile sau contraindicatiile folosirii acestora de catre persoane cu diferite afectiuni, in special cele de ordin endocrin.

  • Alaptarea naturala si sarcina

Nasterea unui copil sau a mai multor copii, in special in cazul in care are loc mai devreme de varsta de 25 de ani si alaptarea la san constituie factori de protectie in ceea ce priveste cancerul de ovare, reprezentand astfel un factor de scadere a riscului de a dezvolta afectiuni de aceasta natura.

  • Ligatura tubara

Ligatura tubara reprezinta o interventie de tip chirurgical in cadrul careia se realizeaza ligaturarea trompelor uterine cu scopul prevenirii unei potentiale sarcini. In acest sens s-a demonstrat ca efectuarea acestei proceduri poate, sa scada riscul de instalare a cancerului de ovare. Ligatura tubara este recomandata in special in cazul persoanelor aflate la risc de a dezvolta cancere ovariene, insa aceasta hotarare se ia in urma unei discutii cu un medic specialist in cadrul careia se va stabili de comun acord daca beneficiile pacientei in aceasta situatie sunt mai importante decat dezavantajele sale. Trebuie avut insa, in vedere, ca ligatura tubara nu poate sa excluda in totalitate riscul de a dezvolta afectiuni tumorale la acest nivel.

  • Histerectomia

Histerectomia reprezinta procedeul chirurgical prin care se realizeaza indepartarea componentelor aparatului reproducator feminin. Se considera ca acest tip de interventie reduce in mare masura probabilitatea dezvoltarii de afectiuni tumorale la nivelul aparatului reproducator, insa apelarea la o astfel de manopera medicala drastica si cu caracter permanent poate fi recomandata si de alti factori individuali sau afectiuni aflate in desfasurare. In conditiile in care o astfel de interventie este absolut necesara din cauza unor alte motive valide de ordin medical, cazul in care pacienta in cauza are antecedente familiale de cancer de ovare sau de cancer mamar sau pacienta a depasit varsta de 40 de ani, intra in discutie efectuarea interventiei de indepartare bilaterala a ovarelor si a corpului uterin.

  • Ovariectomia profilactica

Ovariectomia consta in indepartarea pe cale chirurgicala unilaterala sau bilaterala a ovarelor. Indicatiile in ceea ce priveste o astfel de interventie sunt bine stabilite, fiind recomandata doar pacientelor aflate la un grad important de risc pentru dezvoltarea cancerului ovarian. Ovariectomia exclude riscul de aparitie a cancerului ovarian, insa nu poate influenta riscul de dezvoltare a altor tipuri de afectiuni tumorale mai putin comune precum carcinoamele peritoneale primare care determina o simptomatologie similara, un mod de raspandire si o conduita terapeutica asemanatoare celor specifice cancerului ovarian.

Cancerul de san sau cancerul mamar

Generalitati: 

Ce este cancerul de san?

Cancerul de san este o afectiune in care celulele maligne (canceroase) se dezvolta la nivelul tesutului sanului. Glanda mamara (sanul) este alcatuita din lobi si ducte. Fiecare glanda mamara este alcatuita din 15-20 de segmente numite lobi, care la randul lor sunt formati din segmente mai mici, numite lobuli. Lobulii sunt alcatuiti din aglomerari de celule (bulbi) care produc laptele. Lobii, lobulii si bulbii comunica intre ei prin tuburi subtiri numite ducte. In structura sanului sunt prezenti atat ganglioni limfatici cat si vase limfatice. In structura fiecarei glande mamare se gasesc atat vase de sange cat si si vase limfatice. Prin intermediul vaselor limfatice este transportat un lichid incolor numit limfa. Vasele limfatice transporta limfa catre statiile limfatice numite ganglioni limfatici. Ganglionii limfatici sunt niste structuri mici asemanatoare boabelor de fasole, care sunt raspanditi in intreg organismul. Rolul acestora este de a filtra anumite substante din limfa si de ajuta organismul sa lupte impotriva infectiilor si anumitor afectiuni. Grupurile de ganglioni limfatici se gasesc langa san, in axila (sub brat), deasupra claviculei si in cutia toracica (piept). Cel mai frecvent tip de cancer mamar este carcinomul ductal, care se dezvolta de la nivelul ductelor. Cancerul de san care se dezvolta de la nivelul lobilor sau lobulilor se numeste carcinom lobular si este cel mai frecvent tip de cancer mamar care afecteaza ambii sani. Carcinomul mamar inflamator este unul dintre cele mai rare tipuri de cancer, in care sanul prezinta semne inflamatorii (roseata, caldura locala si tumefactie).
Varsta si prezenta cancerului de san in familie (la rude) influenteaza riscul de aparitie a cancerului de san.

Care sunt factorii de risc?

Factorii de risc sunt toti acei factori care cresc riscul unei persoane de a dezvolta cancer.Dintre factorii de risc pentru cancerul de san fac parte:

  • varsta inaintata
  • menarha precoce (prima menstruatie)
  • femeile care nu au copii sau cele care au primul copil la o varsta inaintata
  • prezenta cancerului de san sau a tumorilor benigne (necanceroase) in familie
  • prezenta cancerului de san la mama sau sora
  • radioterapia realizata la nivelul toracelui/sanului
  • descoperirea in urma efectuarii mamografiei a unui tesut mai dens la nivelul sanului
  • utilizarea preparatelor hormonale (ca de exemplu estrogenii si progesteronul)
  • consumul bauturilor alcoolice
  • rasa caucaziana.

Cancerul de san este uneori determinat de mutatiile (defectele) genetice mostenite. Genele sunt purtatoarele informatiei mostenite de la ambii parinti. Cancerul de san transmis ereditar reprezinta aproximativ 5 pana la 10% dintre toate tipurile de cancer. Anumite tipuri de gene modificate raspunzatoare de cancerul de san sunt mult mai frecvente la unele grupuri etnice.
Femeile care au prezente gene modificate ce determina aparitia cancerului de san si care au avut in trecut cancer la unul dintre sani, au un risc crescut de a dezvolta cancer si la celalalt san. De asemenea, la aceste femei exista un risc crescut de aparitie a cancerul ovarian precum si un risc crescut de a dezvolta alte tipuri de cancer cu alta localizare. De asemenea, barbatii care au prezente gene modificate raspunzatoare de cancerul de san, au un risc crescut de a dezvolta aceasta afectiune.
Pentru depistarea genelor "defecte" exista posibilitatea efectuarii unor teste genetice. Aceste teste genetice se recomanda uneori si altor membrii ai familiei care prezinta un risc crescut de a dezvolta cancer.

Care sunt simptomele?

In majoritatea cazurilor, prima manifestare a cancerului de san este un nodul descoperit de femeie sau de medic. Acest nodul este cel mai frecvent situat in portiunea superioara a sanului, in apropierea axilei. Celelalte simptome sunt secretia mamelonara si deformarea areolei sau a mamelonului (retractie). Uneori, cancerul de san nu prezinta nici un semn. Nu orice nodul de san este obligatoriu canceros. Poate fi vorba de un chist, de o congestie dureroasa legata de perioada premenstruala, sau de un adenofibrom, o tumora benigna frecventa.

Semne si simptome care pot sugera un cancer de san

1. Masa tumorala (umflatura) in axila, san sau in apropierea acestuia. Daca este ne dureroasa, dura, cu margini neregulate, aderenta la tesuturile din jur, exista o mare probabilitate sa fie canceroasa.
2. Impastarea unei zone a sanului. La palpare se percepe mai densa decat tesuturile din jur.
3. Schimbarea formei sau a dimensiunii sanului.
4. Cutarea, aparitia de depresiuni sau inrosirea pielii sanului.
5. Dureri la nivelul mamelonului sau formarea unei depresiuni.
6. Orice secretie, diferita de lapte.
Daca apare oricare din aceste semne, consultati imediat un specialist! Nu orice schimbare pe care o simtiti in sanii dumneavoastra inseamna cancer, 80% din umflaturi sunt benigne, dar cel mai bine pentru dumneavoastra este ca un doctor sa va indice investigatiile de care aveti nevoie.

Categorii: 
Obstetrica - ginecologie
Oncologie
Simptome: 
Mastodinia
Noduli mamari
Scurgeri mamelonare
Diagnostic: 

Investigatiile prin care se examineaza sanii au ca scop depistarea (gasirea) si diagnosticarea cancerului mamar. Medicul ar trebui sa observe orice modificare in urma examinarii sanului.
Urmatoarele teste si proceduri pot fi folosite in acest scop:

  • mamografia: explorarea radiologica a sanului
  • biopsia: este o metoda prin care se preleveaza celule sau fragmente de tesut de la nivelul tumorii pentru a fi examinate la microscop de catre anatomopatolog, cu scopul de a depista modificarile datorate cancerului; in cazul depistarii unei formatiuni neobisnuite la nivelul sanului este necesara efectuarea unei incizii pentru a preleva o portiune din acea formatiune. Exista patru tipuri de biopsie:
  • biopsie excizionala: prin aceasta metoda se indeparteaza in intregime formatiunea sau tesutul neobisnuit
  • biopsie incizionala: prin aceasta metoda se indeparteaza doar o parte din formatiunea sau tesutul neobisnuit
  • biopsia intralezionala: prin aceasta metoda se indeparteaza o parte din formatiunea sau tesutul neobisnuit utilizand un ac de biopsie
  • biopsia cu ajutorul unui ac sau biopsia prin aspiratie: prin aceasta metoda se indeparteaza fie o parte din formatiunea sau tesutul neobisnuit, fie lichid cu ajutorul unui ac de biopsie subtire
  • testul receptorilor de estrogen si progesteron: prin aceasta metoda se masoara cantitatea receptorilor de estrogen si progesteron de la nivelul tesutului tumoral; in momentul depistarii cancerului de san, se examineaza in laborator tesutul de la nivelul tumorii pentru a depista modul in care estrogenii si progesteronul influenteaza cresterea celulelor maligne. In urma efectuarii acestei investigatii, rezultatele obtinute pot indica eficienta terapiei hormonale in stoparea proliferarii canceroase.

Care sunt stadiile?

Dupa diagnosticarea cancerului de san se fac investigatii pentru a depista daca celulele canceroase s-au raspandit in interiorul glandei mamare sau in alte parti ale organismului. Procesul prin care se depisteaza daca tumora s-a raspandit in interiorul glandei mamare sau in alte parti ale organismului se numeste stadializare. Informatia obtinuta in urma realizarii procesului de stadializare determina stadiul de boala. Cunoasterea stadiului bolii este foarte importanta pentru a institui terapia corespunzatoare.
Pentru cancerul de san sunt folosite urmatoarele stadii:

  • stadiul 0 (carcinomul in situ). Sunt doua tipuri de carcinom in situ:
  • carcinomul ductal in situ este o tumora neinvaziva, un stadiu precanceros in care are loc proliferarea celulelor modificate ale stratului superficial ce captuseste ductele glandei mamare. Aceste celule modificate sunt limitate la nivelul ductelor, neraspandindu-se la alte tesuturi din san. Cu toate ca in prezent nu se cunosc factorii care predispun la transformarea carcinomului ductal in situ intr-o tumora invaziva, in unele cazuri, carcinomul ductal in situ poate deveni tumora invaziva si se poate raspandi la nivelul altor tesuturi
  • carcinomul lobular in situ este stadiul tumorii in care celulele modificate au ca punct de plecare lobulii de la nivelul glandei mamare. In cazuri rare, carcinomul lobular in situ poate deveni o tumora invaziva, cu toate ca prezenta carcinomului lobular in situ la nivelul unei glande mamare determina cresterea riscului de a dezvolta cancer de san si la nivelul celeilalte glande mamare.

Dimensiunea tumorilor glandei mamare poate fi de marimea unui bob de mazare, a unei arahide, nuci sau lamai.

Stadiul I.

  • In acest stadiu, tumora este de 2 centimetri sau mai mica si nu se raspandeste in afara sanului

Stadiul IIA

  • In acest stadiu:
  • tumora nu este depistata la nivelul glandei mamare, dar este detectata la nivelul ganglionilor limfatici axilari (ganglionii limfatici de sub brat) sau
  • tumora este de 2 centimetri sau mai mica si s-a raspandit la nivelul ganglionilor limfatici axilari sau
  • tumora este mai mare de 2 centimetri dar nu depaseste 5 centimetri si nu s-a raspandit la nivelul ganglionilor limfatici axilari

Stadiul IIB.

  • In stadiul IIB, tumora glandei mamare poate fi:
  1. mai mare de 2 centimetri dar nu depaseste 5 centimetri si s-a raspandit la nivelul ganglionilor limfatici axilari sau
  2. mai mare de 5 centimetri dar nu s-a raspandit la nivelul ganglionilor limfatici axilari stadiul IIIA

In stadiul IIIA:

  • tumora nu este depistata la nivelul sanilor, dar tumora este detectata la nivelul ganglionilor limfatici axilari care sunt ca o masa conglomerata, atasati unul de celalalt sau sunt atasati de alte structuri sau
  • tumora este de 5 centimetri sau mai mica si s-a raspandit la nivelul ganglionilor limfatici care sunt ca o masa conglomerata, atasati unul de celalalt sau sunt atasati de alte structuri sau
  • tumora este mai mare de 5 centimetri si s-a raspandit la nivelul ganglionilor limfatici care pot forma o masa conglomerata, atasati unul de celalalt sau sunt atasati de alte structuri

Stadiul IIIB

  • In stadiul IIIB, tumora poate avea orice dimensiune si:
  • s-a raspandit la nivelul tesuturilor din apropierea sanilor (la nivelul pielii sau a peretelui toracic, inclusiv la nivelul coastelor si tesutului muscular al toracelui) si
  • se poate raspandi la nivelul ganglionilor limfatici din interiorul sanului sau de sub brat.

Stadiul IIIC

  • In stadiul IIIC, tumora:
  • s-a raspandit la nivelul ganglionilor limfatici subclaviculari si la nivelul ganglionilor limfatici din apropierea gatului
  • se poate raspandi la nivelul ganglionilor limfatici din interiorul glandei mamare sau de sub brat (axilari) si la nivelul tesuturilor din apropierea sanului. Cancerul de san in stadiul IIIC este clasificat in stadiul IIIC ce se poate opera si in stadiul IIIC care nu se poate opera.

In stadiul IIIC operabil, tumora:

  • este depistata la nivelul a 10 ganglioni limfatici sau mai multi de sub brat sau
  • este depistata in ganglionii limfatici subclaviculari si in apropierea gatului de aceeasi parte a organismului cu tumora de san sau
  • este depistata la nivelul ganglionilor limfatici din interiorul sanului afectat si la nivelul ganglionilor axilari sateliti.

In stadiul IIIC inoperabil, tumora s-a raspandit la nivelul ganglionilor limfatici supraclaviculari si din apropierea gatului de aceeasi parte a organismului ca si sanul afectat de cancer.

Stadiul IV

In stadiul IV, tumora s-a raspandit la nivelul altor organe din corp, cel mai adesea la nivelul oaselor, plamanului, ficatului sau creierului.

Tratament: 

In prezent exista diferite tipuri de tratament pentru pacientii cu cancer mamar. La ora actuala se pot folosi diferite tipuri de tratament pentru pacientii cu cancer de san. Pentru tratarea pacientilor cu cancer de san se folosesc doua abordari:

  • tratamentul standard (tratamentul care se foloseste in mod curent) si noile tratamente care se afla in faza de testare in studiile clinice. Inainte de a incepe tratamentul, pacientii au posibilitatea sa opteze intre tratamentul standard si noile tratamente prin includerea pacientilor in studiile clinice.
  • tratamentul care este in faza de testare in studiile clinice are ca scop imbunatatirea optiunilor terapeutice curente sau obtinerea informatiilor despre noile terapii pentru pacientii cu cancer. In cazul in care concluziile unui studiu clinic indica faptul ca tratamentul care a fost testat este mai eficient decat tratamentul standard, noul tratament poate inlocui tratamentul standard.

Studiile clinice sunt in desfasurare in diverse zone din tara. Informatii suplimentare despre studiile clinice pot fi obtinute de la medicii specialisti oncologi. Alegerea celui mai potrivit tip de tratament pentru pacient este o decizie care implica in mod normal atat pacientul si familia acestuia cat si echipa medicala.

Tratamentul chirurgical

Majoritatea pacientilor cu cancer de san au nevoie de interventie chirurgicala pentru indepartarea tesutului malign de la nivelul sanului. De asemenea, in timpul interventiei chirurgicale se pot extirpa si o parte sau toti ganglionii axilari de partea sanului afectat pentru a fi investigati la microscop in vederea depistarii celulelor maligne de la acest nivel.
Tratamentul chirurgical conservator al sanului reprezinta o interventie chirurgicala prin care este indepartat tesutul malign de la nivelul sanului insa fara a indeparta sanul in totalitate, incluzand urmatoarele tehnici:

  • lumpectomie: reprezinta interventia chirurgicala prin care se indeparteaza tumora (o portiune de tesut) impreuna cu o zona mica de tesut normal din jurul ei
  • mastectomia partiala: reprezinta interventia chirurgicala prin care se indeparteaza o portiune din san impreuna cu o zona mica de tesut normal din jurul ei. Aceasta procedura se mai numeste si mastectomie segmentara.

Se delimiteaza prin linii punctate la nivelul sanului aria tumorii care urmeaza a fi indepartata si unele grupe de ganglioni limfatici care vor fi indepartati. De asemenea, la pacientii tratati prin terapie chirurgicala conservatoare se indeparteaza si unii ganglioni axilari pentru biopsie. Aceasta metoda este numita disectia nodulului limfatic. Aceasta procedura se poate realiza in timpul interventiei chirurgicale conservatoare sau dupa aceasta. Disectia nodulului limfatic se realizeaza prin intermediul unei incizii separate.
Alte tipuri de tratament chirurgical includ urmatoarele:

  • mastectomia totala: reprezinta metoda chirurgicala prin care se indeparteaza intreaga glanda mamara care contine tumora canceroasa. Aceasta metoda se mai numeste si mastectomie simpla. Unii dintre ganglionii limfatici axilari sunt indepartati pentru biopsie in timpul interventiei chirurgicale sau dupa. Indepartarea ganglionilor axilari se realizeaza prin intermediul unei incizii separate
  • mastectomia totala: se delimiteaza prin linii punctate aria intregului san care va fi indepartat. De asemenea, unii ganglioni limfatici pot fi indepartati
  • mastectomia radicala modificata: este o interventie chirurgicala prin care se indeparteaza intreaga glanda mamara care contine tumora canceroasa, o mare parte dintre ganglionii limfatici axilari, tesutul ce captuseste muschii toracelui si uneori se extirpa si o parte din peretele muscular al toracelui
  • mastectomia radicala modificata.: se delimiteaza prin linii punctate aria intregului san si ganglionii limfatici care vor fi indepartati. De asemenea, o parte din peretele muscular al toracelui poate fi indepartat
  • mastectomia radicala: este o metoda chirurgicala prin care se indeparteaza intreaga glanda mamara care contine tumora canceroasa, peretele muscular al toracelui de sub san si toti ganglionii limfatici axilari. Uneori, aceasta procedura este numita mastectomia radicala Halsted.

Cu toate ca, in urma interventiei chirurgicale este indepartata intreaga tumora pe care medicul o observa in timpul interventiei, pacientul va avea nevoie de radioterapie, chimioterapie sau terapie hormonala dupa interventia chirurgicala cu scopul de a distruge celulele canceroase care au ramas. Terapia administrata dupa interventia chirurgicala cu scopul de a creste sansa vindecarii este numita terapie adjuvanta.
In cazul pacientelor cu mastectomie se ia in discutie reconstructia sanului (interventia chirugicala de reconstituire a formei sanului dupa mastectomie). Reconstituirea sanului poate fi facuta in acelasi timp cu mastectomia sau ulterior. Aceasta poate fi facuta prin implant de tesut propriu sau folosind implante pline cu solutii saline sau cu gel de silicon. Unele organizatii medicale recomanda folosirea implantelor cu gel de silicon doar in studiile clinice.

Radioterapia

Radioterapia este o optiune terapeutica pentru cancer prin care se utilizeaza radiatii X de intensitate crescuta sau alte tipuri de radiatii pentru distrugerea celulelor canceroase. Exista doua tipuri de radioterapie. Radioterapia externa utilizeaza un aparat din afara organismului pentru a genera raze X care sa fie directionate catre zona unde este localizata tumora. Radioterapia interna utilizeaza substante radioactive incapsulate in ace, capsule, sarme sau catetere care sunt plasate in interiorul sau in apropierea cancerului. Tipul de radioterapie folosita depinde de stadiul si tipul cancerului ce trebuie tratat.

Chimioterapia

Chimioterapia utilizeaza medicamente care opresc cresterea celulelor canceroase, atat prin distrugerea acestora cat si prin oprirea divizarii (inmultirii). Chimioterapia sistemica se administreaza pe cale orala sau prin injectare in vena sau in muschi, medicamentele ajung astfel in circulatia sangvina si distrug celulele canceroase din intreg organismul. Cand chimioterapia este plasata direct in maduva spinarii, intr-un organ, in interiorul abdomenului, medicamentele actioneaza in special pe celulele canceroase din acea zona (chimioterapie regionala). Modul de administrare si tipul chimioterapiei folosite, depinde de stadiul si tipul tumorii care trebuie tratata.

Terapia hormonala

Terapia hormonala este un tratament anticanceros care indeparteaza hormonii sau blocheaza actiunea acestora, oprind astfel cresterea celulelor canceroase. Hormonii sunt substantele produse in organism de catre glandele endocrine si eliberati direct in circulatia sangvina. Prezenta unor hormoni poate determina cresterea anumitor tipuri de tumori. In cazul in care investigatiile arata prezenta celulelor canceroase in locurile unde anumiti hormoni se ataseaza de celule pentru producerea efectului (la nivelul receptorului hormonal), medicamentele, tratamentul chirurgical sau radioterapia sunt utilizate pentru a reduce productia de hormoni sau pentru a bloca actiunea lor locala.
Terapia hormonala cu tamoxifen se recomanda adesea pacientilor cu cancer de san in stadiile incipiente si celor cu metastaze (cancerul s-a raspandit si in alte parti ale organismului). Terapia hormonala cu tamoxifen sau cu estrogeni actioneaza pe toate celulele organismului si poate creste riscul de a dezvolta cancer endometrial. La pacientele care primesc terapie cu tamoxifen se recomanda examinarea anuala a pelvisului pentru a depista precoce semnele de cancer. Orice metroragie (sangerare in afara ciclului menstrual) trebuie adusa la cunostinta medicului curant cat mai curand posibil.
In prezent, se afla in desfasurare testarea unor noi tipuri de tratament in cadrul studiilor clinice. Dintre acestea fac parte urmatoarele:

  • biopsia ganglionului santinela urmata de interventie chirurgicala. Biopsia ganglionului limfatic santinela reprezinta indepartarea ganglionului limfatic santinela (primul ganglion limfatic la care ajung celulele maligne cand metastazeaza de la nivelul tumorii) in timpul interventiei chirurgicale. In apropierea tumorii se injecteaza o substanta radioactiva si/sau un colorant albastru. Substanta radioactiva sau colorantul intra in vasele limfatice si astfel ajunge la ganglionii limfatici. Primul ganglion limfatic care capteaza substanta radioactiva sau colorantul este indepartat pentru biopsie. Tesutul de la nivelul ganglionului limfatic este examinat la microscop de catre anatomopatolog pentru a depista celulele maligne. In cazul in care nu se observa celule maligne, nu este nevoie sa se indeparteze si alti ganglioni limfatici. Dupa biopsia ganglionului limfatic santinela, chirurgul indeparteaza si tumora propriu-zisa (tratament chirurgical conservator sau mastectomie)
  • chimioterapia in doze mari asociata transplantului de celule stem. Chimioterapia in doze mari asociata transplantului de celule stem este o metoda prin care se administreaza doze mari de chimioterapice si se inlocuiesc celulele formatoare de elemente sangvine care au fost distruse de tratamentul antineoplazic. Celulele stem (celulele sangvine imature) se recolteaza din sange sau din maduva osoasa a pacientului (inainte de inceperea tratamentului antineoplazic) sau de la un donator si sunt conservate prin inghetare. Dupa terminarea curelor de chimioterapie, aceste celule stem sunt dezghetate si se administreaza pacientului prin intermediul unei perfuzii. Acestea se dezvolta si refac celulele sangvine ale organismului.

Studiile clinice realizate au dovedit ca administrarea unor doze crescute de chimioterapice urmate de transplantul de celule stem nu este mai eficienta decat chimioterapia standard in tratarea cancerului de san. Medicii specialisti au decis ca in prezent administrarea unor doze crescute de chimioterapice ar trebui folosita doar in cadrul studiilor clinice. Inainte de a participa la aceste studii clinice, pacientele ar trebui sa ceara sfatul medicului specialist oncolog cu privire la efectele secundare, inclusiv luarea in calcul a decesului care poate aparea dupa doze mari de chimioterapice.

Terapia adjuvanta cu anticorpi monoclonali

Terapia cu anticorpi monoclonali este un tratament antineoplazic care utilizeaza anticorpi sintetizati in laborator dintr-un singur tip de celula a sistemului imunitar. Acesti anticorpi pot identifica unele substante de la nivelul celulelor maligne sau substante normale care ajuta celulele maligne sa se dezvolte. Anticorpii se ataseaza de aceste substante si omoara celulele maligne, impiedica dezvoltarea lor sau metastazarea. Anticorpii monoclonali sunt administrati pacientului prin perfuzie. Anticorpii monoclonali pot fi utilizati singuri sau pentru a transporta medicamente, toxine sau substante radioactive direct la nivelul celulelor maligne. Acesti anticorpi se mai utilizeaza de asemenea si in combinatie cu chimioterapia ca tratament adjuvant.
Trastuzumabum (Herceptin) este un anticorp monoclonal care inhiba proliferarea celulelor tumorale ce exprima in exces proteina HER2 prin blocarea dezvoltarii celulelor tumorale indusa de proteina HER2. Aproximativ 25% din pacientele cu cancer de san pot fi tratate cu trastuzumabum asociat cu chimioterapia.

Carcinomul ductal in situ
Tratamentul carcinomului ductal in situ poate include urmatoarele:

  • terapia chirurgicala conservatoare cu sau fara asocierea radioterapiei sau terapiei hormonale
  • mastectomia totala cu sau fara asocierea terapiei hormonale
  • includerea in studiile clinice care utilizeaza terapia chirurgicala conservatoare asociata terapiei hormonale cu sau fara radioterapie.


Carcinomul lobular in situ
Tratamentul carcinomului lobular in situ poate include urmatoarele:

  • biopsia necesara pentru diagnosticarea carcinomului lobular in situ urmata de examinari clinice si mamografii periodice cu scopul de a depista orice modificari inca din faza incipienta
  • administrarea tamoxifenului pentru scaderea riscului de a dezvolta cancer la nivelul sanului
  • mastectomie bilaterala profilactica. Aceasta metoda terapeutica se utilizeaza uneori in cazul femeilor care au risc foarte mare de a dezvolta cancer de san. Majoritatea chirurgilor considera insa ca acest tip de tratament este mult prea agresiv pentru pacientele respective
  • includerea in studiile clinice care investigheaza eficienta unor medicamente in prevenirea aparitiei cancerului de san.

Optiunile terapeutice in functie de stadiul bolii

Acest capitol se refera la metode terapeutice specifice aflate inca in stadiul de testare in studiile clinice, dar s-ar putea ca unele terapii foarte noi sa nu fie mentionate. Pentru mai multe informatii cu privire la studiile clinice aflate in desfasurare se recomanda consultarea medicului.

Stadiul I, Stadiul II, Stadiul IIIA si Stadiul IIIC Operabil
Tratamentul in Stadiul I, Stadiul II, Stadiul IIIA si Stadiul IIIC operabil include urmatoarele:

  • terapia chirurgicala conservatoare utilizata pentru indepartarea tumorii primare si a unei portiuni de tesut normal din jurul tumorii, urmata de indepartarea ganglionilor limfatici si radioterapie
  • mastectomia radicala modificata cu sau fara reconstructia chirurgicala a sanului
  • includerea in studiile clinice care investigheaza biopsia ganglionului limfatic santinela urmata de interventia chirurgicala.

Terapia adjuvanta (tratamentul administrat dupa interventia chirurgicala cu scopul de a creste sansele de vindecare) include urmatoarele:

  • radioterapia ganglionilor limfatici din apropierea sanului si peretelui toracic dupa mastectomia radicala modificata
  • chimioterapia sistemica cu sau fara terapie hormonala
  • terapie hormonala
  • includerea in studiile clinice ce utilizeaza trastuzumabum (Herceptin) asociat cu chimioterapie sistemica.

Stadiul IIIB, Stadiul IIIC inoperabil
Tratamentul in Stadiul IIIB si Stadiul IIIC inoperabil poate include urmatoarele:

  • chimioterapie sistemica
  • chimioterapie sistemica urmata de interventie chirurgicala (terapia chirurgicala conservatoare sau mastectomie totala), urmata de indepartarea ganglionilor limfatici si radioterapie
  • terapia sistemica adjuvanta (chimioterapia, terapia hormonala sau ambele)
  • includerea in studiile clinice care investigheaza noile medicamente antineoplazice, combinatii noi de medicamente si noi metode de administrare a tratamentului.


Stadiul IV si cancerul de san cu metastaze
Tratamentul in stadiul IV si in cancerul de san cu metastaze poate include urmatoarele:

  • terapie hormonala si/sau chimioterapie cu sau fara trastuzumabum (Herceptin)
  • radioterapie si/sau interventie chirurgicala pentru ameliorarea durerii si altor simptome
  • includerea in studiile clinice care investigheaza noile chimioterapice si/sau terapii hormonale. De asemenea, in studiile clinice se investigheaza combinatii noi intre trastuzumabum (Herceptin) si alte medicamente antineoplazice
  • in studiile clinice se investigheaza noile terapii cu doze mari de chimioterapice asociate transplantului de celule stem.

Optiuni terapeutice in cancerul de san inflamator
Tratamentul cancerului de san inflamator include urmatoarele:

  • chimioterapie sistemica
  • chimioterapie sistemica urmata de interventie chirurgicala (terapia chirurgicala conservatoare sau mastectomie totala), urmata de indepartarea ganglionilor limfatici si radioterapie
  • terapia sistemica adjuvanta (chimioterapia, terapia hormonala sau ambele)
  • includerea in studiile clinice care investigheaza noile medicamente antineoplazice, combinatii noi de medicamente si noi metode de administrare a tratamentului.


Optiuni terapeutice pentru cancerul de san recurent
Tratamentul cancerului de san recurent (cancerul care reapare dupa tratament) la nivelul sanului sau peretelui toracic poate include urmatoarele:

  • tratamentul chirurgical (mastectomie radicala sau mastectomie radicala modificata), radioterapie sau asocierea acestora
  • chimioterapia sistemica sau terapia hormonala
  • includerea in studiile clinice care utilizeaza trastuzumabum (Herceptin) asociat chimioterapiei sistemice.

Tumori cerebrale

Generalitati: 

Tumorile cerebrale sunt mase de celule maligne care pot creste in creier sau pe invelisurile acestuia. Sunt in general impartite in doua categorii:
1) tumori primare ale creierului, care se dezvolta chiar din celulele creierului si
2) metastaze cerebrale care ajung sa se devolte in creier avand ca punct de plecare in alt proces canceros in organism.
Tumorile primare ale creierului se clasifica dupa tipul de celula maligna care le-a generat in tumori gliale (provenite din astrocite, oligodendrocite sau ependim), tumori neuronal provenite din celulele nervoase, tumori meningeale, provenite din celulele invelisurilor care acopera creierul si schwanoame, provenite din celulele tecilor nervoase. Tumorile primare ale creierului, in special astrocitoamele se gradeaza dupa un sistem propus de Organizatia Mondiala a Sanatatii, de la gradul I la gradul IV.
Cauza aparitiei acestor tumori este necunoscuta, iar studiile epidemiologice efectuate nu au gasit factori specifici de risc. Frecventa acestor boli creste cu varsta, si nu au fost identificati factori de mediu sau genetici care sa le determine aparitia.
Iradierea efectuata in cursul vietii pentru alte boli creste riscul aparitiei glioamelor si meningioamelor.
Metastazele cerebrale sunt in legatura directa cu tumora primara care le-a generat. Cele mai frecvente tumori care dau metastaze in creier sunt: tumorile pulmonare, cancerul de san, cancerul renal, melanomul si cancerul de colon.
Tipuri de tumori cerebrale: exista foarte multe tipuri de tumori cerebrale. Vom enumera cateva mai frecvente.
Astrocitomul: provine din astrocite care sunt celule de sustinere ale sistemului nervos. Gradul de malignitate este stabilit de anatomo-patolog in functie de caracteristicile celulelor. Astrocitoamele de grad mic reprezinta peste 15% din tumorile persoanelor tinere, iar supravietuirea la 10 ani este de 50%.
Glioblastomul: este cea mai frecventa si mai agresiva tumora a creierului, reprezentand 25% dintre toate tumorile, avand predilectie pentru varsta intre 55-75 de ani. Supravietuirea dupa operatie si tratament oncologic este in medie de 13 luni.
Oligodendrogliomul: tumora provine din oligodendrocite, celule care produc mielina care acopera tecile nervoase. Reprezinta 15-20% din totalul tumorilor cerebrale si apar mai frecvent intre 33 si 55 de ani. Supravietuirea este mai buna decat in cazul astrocitoamelor.
Ependimomul: Tumora apare din celulele ependimului care captusesete cavitatile lichidiene ale creierului. Tumora apare atat la adult cat si la copil, are o frecventa de aparitie mai mica, iar supravietuirea la 5 ani este in jur de 50-60%.
Meningiomul: apare din celulele arahnoidei care inveleste creierul. Reprezinta circa 25 % din totalul tumorilor cerebrale. Iar incidenta sa creste cu varsta. Marea majoritate sunt benigne si se pot trata cu success prin rezectie neurochirurgicala. O parte dintre ele beneficiaza de radiochirurgie.
Dermoidul si epidermoidul: sunt tumori care apar in special in fosa posterioara a creierului si sunt leziuni benigne formate din keratina. Se gasesc de obicei pe linia mediana si pot include elemente din piele, par, glande sudoripare si sebacee. Se insotesc de sinusuri dermale (orificii la piele). Se trateaza prin rezectie neurochirurgicala.
Schwanomul: Apare din celulele Schwan care acopera de obicei nervii periferici, si reprezinta 8-10% din totalul tumorilor. Cea mai comuna localizare este in fosa posterioara pe nervul vestibulo-cohlear sau pe nervul trigemen. Aceste tumori sunt de regula benigne si pot fi vindecate prin operatie. Radiochirurgia poate fi utila pentru tratamentul leziunilor mici.

Care sunt simptomele?

Acestea depind de localizarea leziunii in creier, si pot include : cefalee, crize epileptice, paralizii, amorteli, tulburari de vorbire, paralizii de nervi cranieni. Simptomele se accentueaza progresiv.Tumorile cerebrale pot apare la orice varsta. Din acest motiv, orice om are un anumit risc pentru tumori cerebrale la orice varsta. Copiii cu varsta de mai putin de 2 ani si batranii au un risc particular de a dezvolta tumori cerebrale, care le-ar scurta semnificativ viata. Interesant este ca, tipurile de tumori dezvoltate pe diferite grupe de varsta variaza foarte mult. De exemplu, glioblastomul (o tumora cu malignitatea ridicata) are incidenta cea mai mare la batrani, in timp ce meduloblastomul este mai frecvent la copii. Amandoua tipurile de tumora pot cauza decesul, dar se comporta clinic foarte diferit.

Categorii: 
Neurologie
Oncologie
Simptome: 
Amorteala
Cefalee
Convulsii
Dizartria
Diagnostic: 

Diagnosticul de orientare se face prin examinare tomografica computerizata, iar cel de precizie, operator, prin rezonanta magnetica nucleara cu contrast. Atunci cand medicul specialist descrie tipul tumorii pe care o deceleaza in cutia craniana in timpul interventiei chirurgicale, este greu de prezis malignitatea sau benignitatea acesteia din doua puncte de vedere. In primul rand, unele tumori pot fi "benigne" din punctul de vedere al potentialului de crestere, dar se pot comporta "malign" datorita localizarii, fiind greu de tratat. In al doilea rand, este foarte importanta rata de crestere, in ciuda tratamentului. In general, tumorile cerebrale nu disemineaza (nu se raspandesc) in alta parte a organismului, dar pot continua sa se dezvolte in interiorul craniului. In cazul tumorilor extirpate chirurgical, rata de reaparitie este de 50-70%, acestea necesitand interventii chirurgicale aditionale.

Tratament: 

Strategia de tratament este stabilita pe plan international, anatomopatologii si oncologii, stabilesc protocolul de tratament pentru fiecare tip de tumora. Tratamentul tumorilor primare include interventia neurochirurgicala, radioterapia si chimioterapia. Operatia presupune incizia scalpului, craniotomia (ridicarea voletului osos deasupra tumorii) si ablatia tumorii. Majoritatea pacientilor raman in spital 7-8 zile dupa operatie. Dupa ablatia tumorilor cum sunt astrocitomul sau oligodendrogliomul, desi se practica o rezectie totala a portiunii vizibile, boala ramane din punct de vedere microscopic, de aceea radioterapia postoperatorie este absolut necesara. Chimioterapia este un tratament mai evoluat si mai recent in aceste leziuni, substanta numita temodal (temozolomida) creste durata de supravietuire a pacientilor operati pentru aceaste afectiuni. O alta optiune terapeutica pentru leziuni benigne (meningioame, schwanoame) sau pentru metastaze cerebrale este radiochirurgia. Tehnica permite administrarea unei doze unice de radiatii numai in leziune, protejand structurile cerebrale din jur. Tratamentul este eficient numai in leziuni care masurate pe tomograf sau IRM, sunt bine delimitate si au mai putin de 3 cm diametru. Dupa tratamentul complex efectuat, majoritatea pacientilor au nevoie de investigatii periodice pentru evaluarea recidivelor.

Tratament simptomatic
Carbamazepina

FDA (Food and Drog Association) a aprobat Carbamazepina ca tratament pentru profilaxia si combaterea convulsiilor pentru pacienti selectati cu astrocitom anaplastic (un tip de tumora cerebrala) la care alte tratamente au fost ineficiente. Sunt dovezi ale eficientei acestui medicament, care imbunatateste supravietuirea in acest grup de pacienti. Din pacate, cercetarea tratamentului tumorilor cerebrale si complicatiilor acestora mai are nevoie de mult timp pentru a gasi solutia ideala.

Amitriptilina
Amitriptilina este antilagic foarte bun, fiind recomandat pacientilor cu dureri cronice, care includ cefalea. Daca cefalea sau alte simptome persista, exista o varietate de alte medicamente. Este foarte dificil de prezis care este cel mai eficient medicament pentru fiecare om in parte. Cu toate acestea, Amitriptilina este o alegere buna, nefiind un medicament narcotic.

Sumatripanul
Sumatripanul este administrat in migrene, dar nu in cefalea determinata de tumorile cerebrale. Tratamentul cefaleei este o provocare pentru orice medic neurolog. Cefalea reprezinta doar o mica parte a dificultatilor in tratamentul tumorilor cerebrale. Partea cea mai importanta este evident, conservarea functiei neurologice.

Tratament chirurgical
Chirurgia are doua scopuri la pacientii cu tumori cerebrale. Primul, consta in prelevarea biopsiei. In unele cazuri, tumorile pot fi tratate cu interventii chirurgicale minore. Al doilea scop consta in extirparea totala a tumorii. In unele cazuri, acest lucru nu poate fi facut, dar se poate exciza o parte a tumorii urmata de chimio- si/sau radioterapie. Din punct de vedere tehnic, aceste interventii chirurgicale sunt numite craniotomii. Acestea constau in incizia scalpului (pielea capului) cu excizarea temporara a unei portiuni din craniu (osul capului) pentru a face posibil accesul la tumora. Portiunea de craniu extirpata este repozitionata la finalul interventiei chirurgicale.

Interventia chirurgicala computerizata
Aceasta este denumita interventie chirurgicala ghidata imagistic si este folosita din ce in ce mai frecvent in interventiile la nivelul multor regiuni ale corpului. In neurochirurgie, aceasta consta in plasarea unor electrozi la nivelul scalpului care vor furniza imagini computer tomografice sau RMN (rezonanta magnetica nucleara) ale creierului, care vor fi procesate pe un computer specializat. Aceste imagini permit neurochirurgului sa studieze anatomia creierului inainte de a intra in sala de operatii. Se pot obtine astfel multe informatii anatomice importante. In timpul interventiei chirurgicale, de asemenea, poate fi folosita aceasta tehnica, pentru a identifica localizarea cat mai exacta a tumorii.

Veninul de scorpion
Exista cateva studii efectuate in SUA si Franta care au indentificat o substanta chimica in veninul scorpionului, care pare a avea toxicitate selectiva pentru celulele tumorale cerebrale, bazata pe abilitatea de a bloca diseminarea moleculelor celulelor tumorale. Aceste studii sunt, din pacate, preliminare, dar datorita agresivitatii tumorilor cerebrale maligne, sunt incurajate studiile de orice fel.

Neurinomul acustic, schwanomul vestibular sau tumora de unghi cerebelo-pontin

Generalitati: 

Ce este neurinomul acustic?

Neurinomul acustic este o afectiune benigna rara, cunoscuta si sub denumirea de schwanom vestibular. Tumora se dezvolta lent la nivelul nervului vestibulo-cohlear, care asigura controlul auzului si echilibrului. Acest nerv este situat langa nervul facial, care transmite informatiile de la creier la muschii fetei. Formarea tumorii poate afecta atat auzul, cat si echilibrul.

Fiind o afectiune rara, numarul pacientilor diagnosticati in Statele Unite cu aceasta tumora este de aproximativ 2.000.

Care sunt cauzele aparitiei unui neurinom acustic?

Potrivit specialistilor, aceste tumori se formeaza atunci cand genele supersoare tumorale nu mai functioneaza corespunzator. Aceste gene, recunoscute si sub denumirea de antioncogene, au rolul de a inhiba proliferarea celulelor tumorale. Chiar daca astazi sunt necunoscuti factorii care determina functionare deficitara a genelor supersoare tumorale, dar s-a observat o legatura intre boala genetica neurofibromatoza si schwanomul vestibular.

Daca apare in contextul afectiunii neurofibromatiza Recklinghausen, poate fi un neurinom acustic sporadic sau de tip 1 care se formeaza de obicei la varsta adulta sau un neurinom de tip 2. Acesta se manifesta prin afectare bilaterala si apare inainte de a implini 21 de ani.

Cu toate ca este o afectiune benigna rara, reprezinta aproximativ 5-10 procente dintre toate cazurile de neoplasme intracraniene la persoanele adulte. Tumora se formeaza la nivelul creierului si afecteaza cu precadere radacinile nervilor rahidieni sau spinali. Poate fi responsabila de nasterea unor compresiuni la nivelul maduvei spinale sau radiopatii. De obicei este afectat nervul VIII sau vestibulo-cohlear, iar in cazuri mai rare este afectata perechea V sau nervul trigemen, alte localizari fiind mai putin frecvente.

Simptome

Neurinomul acustic este o tumora cu dezvoltare lenta, motiv pentru care simptomele sunt resimtite de obicei la persoanele de peste 30 de ani. Simptomele variaza la fiecare pacient in parte, iar dimensiunile tumorii si radacina nervoasa afectata influenteaza aparitia manifestarilor. Printre cele mai intalnite semne se afla urmatoarele:

  •     tulburari vizuale cu un caracter temporar
  •     greata sau varsaturi
  •     durere de cap cu vedere neclara
  •     amorteli la nivelul fetei si urechilor.

In cazul tumorilor mai mari in dimensiune, este produsa lezarea altor nervi cranieni, ceea ce duce la aparitia unor simptome variate. Astfel, daca este afectat nervul trigemen, pacientul va resimti pierderea gustului si a sensibilitatii la nivelul ariei inervate de acest nerv. Daca este afectat nervul facial, tonusul facial al pacientului cu neurinom acustic va fi diminuat pe partea lezata si va aparea un deficit de secretia glandulara. Atunci cand sunt implicati nervii glosofaringieni si vag, simptomele vor include si dificultati de deglutitie.

Tumorile de dimensiune mare duc la marirea presiunii intracraniene, pot sa apara varsaturile in jet, cat si dureri puternice de cap.

Evolutie

Datorita faptului ca este o tumora benigna, neurinomul acustic nu poate sa metastazeze in alte organe si sisteme ale organismului. Cu toate acestea, poate afecta prin diferite fenomene compresive, din cauza cresterii in dimensiuni a acestuia. La pacientii cu neurinom operat, poate sa apara tinitusul, fiind intalnit la 30-50% din cazuri, daca nu a fost prezent acest simptom inainte de operatie. La peste 60% dintre pacientii care au avut inainte un astfel de simptom, dispare dupa interventia chirurgicala.

Doar la 5% din cazuri este intalnita recurenta neurinomului acustic.

Categorii: 
Neurologie
ORL
Oncologie
Simptome: 
Ameteala
Amorteala
Cefalee
Disfagie
Greata
Hipoacuzia
Surditate
Tiuit in urechi ( Tinitus )
Varsaturi (voma)
Vedere neclara
Vertij
Diagnostic: 

Diagnosticarea unui neurinom acustic este dificila, din cauza aparitiei progresive a simptomelor, care pot fi asociate altor afectiuni. Medicul va efectua o anamneza completa, prin care va depista daca exista un istoric familial de afectiuni genetice, precum este neurofibromatoza, alaturi de un examen fizic complet. Acesta includ analizarea functiilor sistemului nervos.

Un pacient cu schwanom vestibular poate prezenta la examinarea fizica mers nesigur, scaderea unilaterala a tonusului muscular la nivelul fetei sau scurgeri necontrolate de saliva, din cauza reducerii tonusului musculaturii peribucale.
Daca tumora este de dimensiuni mari, iar hipertensiunea intracraniana s-a instalat, pacientul va prezenta la examenul fizic greata si varsaturi, pupile dilatate pe o singura parte si somnolenta resimtita permanent.

O diagnosticare eficienta in cazul unui neurinom acustic poate fi realizata prin investigatiile imagistice, cu precadere prin utilizarea rezonantei magnetice nucleare. Aceasta poate sa observe tumorile de dimensiuni mici, iar pentru obtinerea unor rezultate mult mai precise se poate injecta o substanta contrastanta, precum este Gadolinium. Prin folosirea unei astfel de proceduri se pot observa tumori cu un diametru cuprins intre 1-2 mm.

Daca pacientul are un pacemaker sau anumite proteze medicale, nu poate fi supus unei astfel de proceduri. In aceasta situatie se recomanda un examen computer tomografic, iar daca se foloseste o substanta de contrast, se vor obtine rezultate mult mai precise. Acest examen permite depistarea unui neurinom acustic cu diametrul de peste 2 centimetri si care sunt localizate la 1,5 centimetri in adancimea unghiului cerebelopontin. Cu toate aceastea, examenul CT nu este cel mai eficace, iar rata de rezultate care sunt fals negative este destul de crescuta, fiind de 37%. Se recomanda un examen CT doar atunci cand cel cu rezonanta magnetica este inaccesibil.

Alte teste si investigatii care permit diagnosticarea unui neurimon acustic sunt urmatoarele:

  • audiometria conventionala, care este una dintre metodele cele mai eficiente de investigare
  • investigatiile functiei auditive
  • electronistagmografia, este un test nespecific, dar care are valori modificate in proportie mai mare de 50% dintre cazurile de schwanom vestibular.
  • stimulari calorice si teste care ajuta la depistarea nivelului de Vertij, cum sunt testele vestibulare. Exista mai multe feluri de stimulari calorice. Acestea pot fi bitermale, cand se iriga urechea cu apa calda si cu apa rece secvential sau monotermale, cand urechea este irigata doar cu apa rece. Cele bitermale aerice presupun inlocuirea apei cu aer cald si rece.

Aceste investigatii permit o diagnosticare corecta a schwanomului vestibular, cat si efectuarea unui diagnostic diferentiat fata de alte tumori cu localizare asemanatoare, precum sunt metastazele localizate la nivel cerebelopontin, meningioamele sau chisturile epidermoide.

Tratament: 

Observarea pacientului

Se aplica doar observarea pacientului, cu excluderea unei alte metode de terapie, la urmatoarele tipuri de pacienti:

  • pacienti in varsta
  • pacienti care prezinta tumori de dimensiuni mici, dar care isi pastreaza functia auditiva
  • pacienti care nu prezinta simptome
  • pacienti cu tumori unilaterale
  • pacienti care sufera de alte afectiuni aosciate si prezinta un risc operator crescut.

Tratamentul medical

Doar 25% dintre pacientii cu neurinom acustic urmeaza un tratament medical, care include observarea statusului neurologic, alaturi de functia auditiva si efectuarea unor investigatii radioimagistice periodice. Informatiile obtinute in timp arata ca mai mult de 45% dintre schwanoamele vestibulare nu isi maresc volumul pe o perioada cuprinsa intre 3 si 5 ani. De asemenea, au existat situatii in care tumorile au involuat.

Se permite observarea pacientului, datorita ritmului incet de evolutie al neurinomului, de circa 0,5-1mm/an, dar aceasta presupune si riscuri. Potrivit specialistilor, 15-40% dintre pacientii aflati sub observatie au avut nevoie in final de operatie. 

Tratamentul chirurgical

Interventia chirurgicala este o metoda eficienta de tratament impotriva tumorilor, iar circa 50% din tumori sunt tratate prin aplicarea acestei metode. Exista trei tipuri de tratare chirurgicala a neurinoamelor, respectiv prin fosa medie, retrosigmoidiana si translabirintica.

Tratarea prin fosa medie este folosita in special impotriva tumorilor cu un diametru mai mic de 2 centimetri, atunci cand este dorita, dar si posibila, pastrarea functiei auditive. Spre deosebire de celelalte tehnici, la aceasta chirurgul are acces direct catre capatul lateral al conductului auditiv intern.

Tratarea retrosigmoidiana sau suboccipitala este o interventie de o complexitate mai ridicata, pentru ca presupune retractia cerebelului, iar unii pacienti au prezentat dureri de cap dupa aceasta interventie.

Tehnica translabirintica se realizeaza prin urechea interna si este o procedura recomandata doar tumorilor de dimensiuni mici. Aceasta prezinta un risc mai mare de pierdere a auzului.

Alaturi de aceste tehnici, exista o procedura destul de noua, care este utilizata in unele clinici de chirurgice. Este o tehnica mini-invaziva endoscopica, care prezinta un risc crescut de sangerare intracraniana. Chirurgul urmareste inlaturarea tumorii si impiedicarea paraliziei faciale, alaturi de mentinerea functiei auditive. Pentru aceasta, este mult mai bine daca tumoarea este operata in stadiile sale incipiente, atunci cand este de dimensiuni reduse.
Chiar daca tumorile mai mari pot fi inlaturate, exista un risc de paralizie a anumitor grupe de muschi ai fetei. O interventie chirurgicala, spre deosebire de radioterapie, ofera avantajul deosebit de important de a preveni aparitia complicatiilor tardive ale radiatiilor.

Radioterapia

Fiind o alternativa la microchirurgia conventionala, aplicata in cazul tumorilor mici, radioterapia stereotaxica se poate utiliza in principal prin metoda knife sau prin radioterapie fractionata.

Metoda gamma knife foloseste radiatii gamma direct pe tumora, aplicate intr-o singura sedinta. Aceasta terapie are ca scop stoparea cresterii masei tumorale, dar nu se remarca prin rezultate foarte bune pe perioada indelungata. Este avantajoasa deoarece presupune costuri mai scazute decat neurochirurgia, pacientul se recupereaza mai rapid, fara sa fie necesara o perioada indelungata de internare, iar mortalitatea si morbiditatea imediata post interventie sunt reduse.

Cu toate acestea, exista si dezavantaje ale utilizarii acestei tehnici. Acestea includ nevoia de monitorizare permanenta, riscul crescut de afectare a celui mai mare nerv cranian ( nerv trigemen), riscul crescut de recidiva a tumorii din cauza ca nu este inlaturata, efectele negative ale radiatiilor si riscul de a dauna functiei vestibulare.

Metoda fractionata foloseste un fascicul de raze ionizante catre tesutul neoplazic, dar fasciculul este mai puternic, cu o doza de radiatii mai mare, care se aplica fractionat. Aceasta terapie are in vedere scaderea ratei de marire a tumorii si nu indepartarea acesteia.

Radioterapia este aplicata pacientilor in varsta sau celor care sufera de alte afectiuni si nu pot suporta o interventie neurochirurgicala. De asemenea, este recomandata atunci cand o interventie chirurgicala nu a putut indeparta intregul tesut neoplazic sau atunci cand tumora este mai mica. Folosirea radioterapiei impotriva unui neurinom acustic poate duce la complicatii, precum la pierderea auzului.

Retinoblastomul

Generalitati: 

Retinoblastomul reprezinta o afectiune al carei mecanism de actiune consta in formarea de celule maligne in interiorul retinei. Retina este stratul nervos al globului ocular, localizat la nivelul polului posterior, fiind cel mai profund strat al ochiului. Aceasta capteaza fasciculele luminoase si le transforma in imagini reproduse de creier prin intermediul nervului optic. Retinoblastomul se poate manifesta la orice varsta, insa incidenta sa cea mai ridicata este inregistrata la copii, in jurul varstei de 5 ani. Aceasta formatiune tumorala poate afecta un ochi sau se poate dezvolta cu caracter bilateral. Cazurile in care retinoblastomul invadeaza tesuturile invecinate, cu caracter exofit, sau alte parti ale corpului, prin metastazare, sunt foarte rare. Cazurile de retinoblastom unilateral sunt cele mai frecvent intalnite, acestea avand si mai multe sanse de vindecare. Etiologia acestui tip de tumora poate fi de natura congenitala prin transmiterea unei anomalii genetice de la parinti la copii. In aceasta situatie, afectiunea poarta denumirea de retinoblastom congenital.

Retinoblastomul congenital apare, de obicei, la varste mai fragede decat cele la care se manifesta retinoblastomul dobandit pe parcursul vietii. In general, retinoblastomul unilateral nu este mostenit de la parinti, insa cel bilateral este intotdeauna congenital. In cazul in care, un retinoblastom congenital apare initial la un ochi, exista sanse ca, mai tarziu, tumora sa afecteze si cel de-al doilea ochi. In urma stabilirii diagnosticului de retinoblastom unilateral, ochiul sanatos trebuie supus controalelor medicale o data la 2 - 4 luni, pentru o perioada de cel putin 28 de luni. Dupa terminarea tratamentului specific retinoblastomului, pacientul trebuie sa participe la controale medicale periodice pana la varsta de 7 ani.

Consilierea genetica este necesara in cazul ambelor cazuri de retinoblastom, parerea unui medic specializat in boli de natura ereditara fiind utila in stabilirea unui tratament adecvat fiecarei situatii. De asemenea, in urma unei astfel de discutii, rudele de gradul I ale pacientului trebuie consiliate genetic in ceea ce priveste riscul dezvoltarii acestui tip de tumora. Copiii care prezinta retinoblastom de natura ereditara, prezinta riscul de a dezvolta retinoblastoame trilaterale sau alte tipuri de tumori. Copiii afectati de retinoblastom de natura congenitala au risc crescut si pentru dezvoltarea de formatiuni tumorale pineale la nivelul creierului. Acest tip de complicatie poarta denumirea de retinoblastom trilateral cu metastaze. Controalele medicale periodice pentru o monitorizare eficienta a acestui tip de afectiune sunt esentiale in cursul tratamentului si pentru o perioada de inca patru ani dupa stabilirea diagnosticului de retinoblastom.

Simptomatologia

Leucocoria sau "pupila alba" reprezinta manifestarea principala a retinoblastomului. In cazul aparitiei leucocoreei, vederea devine suprimata din cauza tumorii foarte intinse. Rareori, simptomele observate pot fi strabismul sau buftalmia, definita ca si cresterea in volum a ochiului.

Evolutia

Diversi factori de natura individuala pot schimba prognosticul sau tratamentul adecvat. Prognosticul si optiunile terapeutice pot varia in functie de stadiul tumoral, natura unilaterala sau bilaterala a bolii, volumul tumorii sau numarul de formatiuni tumorale prezente si conditiile care faciliteaza riscul dezvoltarii unui retinoblastom trilateral.

Stadializarea

Dupa stabilirea diagnosticului de retinoblastom, se recomanda ca pacientul sa fie supus unor investigatii amanuntite pentru a se putea stabili daca celulele de natura maligna au ajuns sa invadeze ochiul sau daca s-au extins si in alte regiuni coroprale. Aceasta metoda de depistare a intinderii tumorilor poarte numele de stadializare. Acest set de testari determina de fapt stadiul canceros in care se afla pacientul. Inainte de stabilirea tratamentului adecvat, este necesar sa se cunoasca stadiul cancerului in desfasurare. In procesul de stadializare pot fi efectuate urmatoarele investigatii:

  • examenul oftalmologic cu administrarea de picaturi care dilata pupila
  • ultrasonografia
  • examenul computer tomograf
  • rezonanta magnetica nucleara
  • examinarea fluidului cerebrospinal recoltat prin punctie lombara

Pentru stadializarea retinoblastomului se pot aborda mai multe metode. Inaintea stabilirii unui tratament se stabileste localizarea formatiunii ca fiind intraoculara daca aceasta s-a dezvoltat in interiorul globului ocular sau extraoculara, daca este prezenta la exteriorul globului ocular. In functie de aceasta clasificare se stabilesc si urmatoarele stadii ale retinoblastomului:

  • Retinoblastom intraocular - formatiunea tumorala s-a dezvoltat in interiorul globului ocular, fara a avea tendinta de extindere la tesuturile din jur sau la alte regiuni ale corpului.
  • Retinoblastom extraocular- tumora s-a extins in afara ochiului, atingand tesuturi aflate in vecinatatea acestuia, sistemul nervos central constituit din creier si maduva spinarii sau alte regiuni ale corpului.

Diagnosticul retinoblastomului care prezinta recidive dupa finalizarea tratamentului, poarta denumirea de retinoblastom recurent. Formarea de noi formatiuni tumorale poate avea loc la nivelul globului ocular, in regiunile invecinate acestuia sau in alte parti ale corpului. Formatiunile tumorale netratate prin radioterapie sau interventie chirurgicala prezinta, de obicei, recidive in mai putin de 6 luni.

Categorii: 
Oftalmologie
Oncologie
Simptome: 
Diminuarea vederii
Vedere neclara
Diagnostic: 

Investigatiile recomandate in caz de retinoblastom sunt:

  • Examenul clinic

Preluarea unei anamneze corecte si efectuarea unui examen clinic obiectiv sunt importante pentru descoperirea unor simptome generale. Verificarea prezentei sau absentei simptomatologiei specifice, verificarea antecedentelor medicale ale pacientului, conditia de viata si cunoasterea istoricului tratamentelor administrate pacientului sau a antecedentelor de retinoblastom din cadrul familiei contribuie in egala masura la stabilirea unui diagnostic corect.

  • Examenul oftalmologic

Acest examen se efectueaza dupa dilatarea pupilei cu ajutorul unor picaturi oftalmologice. In clipa in care pupila se deschide mai mult, medicul poate observa retina si nervul optic prin pupila si cristalin. Acesta examineaza interiorul globului ocular cu ajutorul unei surse de lumina. In functie de varsta copilului, examenul oftalmologic se poate realiza cu sau fara anestezie.

  • Ultrasonografia

Tesuturile interne ale organelor reflecta ultrasunetele si genereaza ecouri care formeaza imaginea tesuturilor, denumita sonograma.

  • Examenul computer tomograf

Examenul CT are ca mecanism efectuarea de poze succesive detaliate si din diverse unghiuri, ale regiunilor corporale studiate. Pozele sunt realizate de un calculator conectat la aparatul cu raze X. Acest examen poate fi efectuat cu ajutorul unei substante de contrast administrate intravenos sau pe cale bucala pacientului. Substanta de contrast faciliteaza vizualizarea mai buna a organelor studiate. Examenul computer tomograf mai poarta si denumirile de tomografie computerizata sau tomografie axiala computerizata.

  • Rezonanta magnetica nucleara

Aceasta investigatie este realizata cu ajutorul unui magnet, a undelor radio si a unui calculator. In urma efectuarii examenului RMN se obtin imagini detaliate ale organelor sau a regiunilor corporale examinate.

  • Biopsia

Un diagnostic cert de retinoblastom se stabileste in urma prelevarii de tesut tumoral si a studierii acestuia la microscop pentru identificarea tipului de celule implicate.

Tratament: 

Variantele de tratament ale acestei afectiuni sunt multiple, insa medicul specialist este cel care stabileste care este conduita terapeutica ideala fiecarui caz in parte. In prezent, exista o serie de tratamente folosite in mod uzual si o serie de terapii aflate inca in curs de cercetare. Aceste studii contribuie la imbunatatirea terapiilor utilizate in mod curent sau la obtinerea de noi informatii referitoare la tratamentele avizate la momentul actual. Pacientii au optiunea de a participa la un trial clinic in cazul in care doresc acest lucru sau in cazul in care terapia administrata nu are rezultatele scontate. In cazul in care, in urma desfasurarii unui tratament experimental, se dovedeste ca o noua reteta terapeutica are rezultate mai bune decat un tratament avizat, terapia descoperita ulterior poate deveni cea standard. In stabilirea tratamentului potrivit fiecarui pacient in parte sunt implicate deciziile pacientului, familiei si a echipei de medici curanti. La momentul actual exista sase tratamente standard in cazul retinoblastomului. Acestea sunt enucleatia globului ocular, radioterapia, termoterapia, chemoterapia, crioterapia si fotocoagularea laser.

Enucleerea

Enucleererea globului ocular este tratamentul chirurgical care consta in rezectia ochiului si a unei portiuni din nervul optic. In urma enucleerii, globul ocular este examinat la microscop pentru identificarea celulelor implicate in procesul patologic. Aceasta optiune este recomandata in cazul in care formatiunea este prea mare si nu mai exista sanse de recuperare a vederii. Dupa indepartarea globului ocular, pacientul poate stabili impreuna cu medicul curant detaliile pentru implantarea unui glob ocular artificial.

Radioterapia

Terapia prin raze X distruge celulele tumorale. Radioterapia externa se realizeaza cu ajutorul unui aparat care emite raze in exteriorul corpului, iar radioterapia interna consta in administrarea unei substante radioactive care ataca zonele afectate de formatiuni tumorale. Tipul de iradiere ales depinde de tipul formatiunii si stadiul canceros al pacientului. Pentru tratarea retinoblastomului pot fi alese urmatoarele metode de radioterapie:

  • Radioterapia de intensitate modulata - Reprezinta o radioterapie tridimensionala ce consta in realizarea unor fotografii care ofera date concrete referitoare la forma si dimensiunile tumorii. Dupa culegerea acestor date, fasciculele de raze X se administreaza din unghiuri diferite, la locul exact al tumorii. Acest tip de radioterapie nu afecteaza tesuturile sanatoase din vecinatatea formatiunilor tumorale.
  • Radioterapia stereotactica - Procedura nu implica interventii chirurgicale, mai poarta numele de iradiere stereotactica cu raze externe si foloseste un cadru pentru craniu care are scopul de a concentra actiunea razelor la locul exact al tumorii fara sa afecteze tesuturile din jur.
  • Radioterapia cu fascicule cu protoni - Se realizeaza prin intermediul unui aparat producator de protoni, radiatii cu unde mai puternice decat razele X.
  • Radioterapia cu placute - Foloseste seminte radioactive care se aplica pe o placuta plasata la exteriorul ochiului, in dreptul locului unde se afla tumora. Placuta are scopul de a preveni iradierea tesuturilor sanatoase din vecinatatea zonei afectate.

Crioterapia

Crioterapia se realizeaza cu ajutorul unui aparat care congeleaza si distruge celulele modificate si poarta si numele de criochirurgie.

Fotocoagularea laser

Aceasta metoda de tratament foloseste lumina laser pentru distrugerea vaselor de sange care vascularizeaza tumora, lucru ce va avea ca si urmare distrugerea celulelor de natura tumorala. Aceasta metoda se foloseste pentru tratamentul tumorilor de dimensiuni mici si mai poarta si numele de coagulare cu fascicule de lumina.

Termoterapia

Caldura excesiva distruge celulele tumorala. Astfel, termoterapia se realizeaza prin intermediul unui fascicul laser care trece prin pupila dilatata sau prin exteriorul globului ocular. Se pot folosi, de asemenea, ultrasunete, raze infrarosii sau microunde, raze care nu sunt vizibile cu ochiul liber, dar emana caldura.

Chemoterapia

Chemoterapia are la baza folosirea de produse farmaceutice cu rol in stoparea cresterilor tumorale si stoparea diviziunilor acestor celule maligne. Chemoterapia sistemica se efectueaza injectabil intramuscular sau intravenos sau pe cale bucala, substantele administrate ajungand prin circulatie, la locul cresterii tumorale. Chemoterapia regionala consta in administrarea substantei direct in organele afectate sau intr-o cavitate a corpului.

Chemoreductia

Chemoterapia sau chemoreductia micsoreaza volumul formatiunii tumorale pana la o dimensiune potrivita pentru a putea fi tratata prin radioterapie, termoterapie, crioterapie sau fotocoagulare.

Tratamentele aflate in curs de cercetare sunt chemoterapia tenoniana si chemoterapia cu doze mari si transplant de celule stem.

  • Chemoterapia tenoniana

Acest tip de chemoterapie experimentala locala se realizeaza sub capsula lui Tenon, folosind o substanta chemoterapica injectata in membrana care acopera fibrele musculare si nervoase aflate la polul posterior al ochiului.

  • Chemoterapia cu doze mari si transplant de celule stem

Aceasta este o metoda ce consta in administrarea unor doze mai mari de substante chemoterapice care inlocuiesc celulele formatoare de celule sangvine distruse de tratamentul atitumoral. Celulele stem se preleveaza, sunt o serie de celule de sange imature prelevate din sangele sau maduva spinarii pacientului sau a celui care are rol de donator. Aceste celule se pastreaza inghetate pana in momentul cand se vor administra pe cale injectabila pacientului, urmand sa se transforme in celule sanguine mature.

Efecte adverse

Tratamentele antitumorale pot da reactii adverse care se pot desfasura chiar si pe perioada a luni sau ani de zile dupa finalizarea tratamentului. Aceste efecte adverse tardive pot consta in probleme de natura psihica sau recidive tumorale. Copiii care sufera de retinoblastom congenital prezinta un risc mai mare de a dezvolta recidive.

Cancerul unilateral cu formatiuni de dimensiuni mari se trateaza adesea prin enucleerea globului ocular. In cazul in care se doreste pastrarea globului ocular, tratamentul poate sa includa radioterapia, fotocoagularea, crioterapia, termoterapia sau chemoterapia. Tumorile bilaterale se pot trata prin enucleerea globului ocular afectat de formatiunea cea mai mare si prin radioterapie pentru globul ocular opus. Radioterapia bilaterala sau chemoterapia urmate de tratamente locale se folosesc in situatia in care exista sanse de salvare a functiei vizuale la ambii ochi. Tratamentul chirurgical se recomanda doar atunci cand nu se poate salva vederea. O alta varianta de tratament este chemoterapia subtenoniana, in combinatie cu chemoterapie sistemica si tratament local.

Retinoblastomul extraocular

Retinoblastomul extraocular nu are un tratament specific. In acest caz s-a incercat utilizarea unei combinatii intre radioterapie si chemoterapie. Pacientii pot opta, de asemenea, pentru un trial clinic de chemoterapie cu doze mari si transplant de celule stem.

Retinoblastomul recurent

Tumorile mici, unilaterale, pot fi tratate local prin enucleere, crioterapie, radioterapie, termoterapie sau fotocoagulare. In cazul recidivelor de retinoblastom in exteriorul ochiului, conduita terapeutica variaza in functie de o gama larga de factori, insa pacientii pot opta si pentru trialuri clinice cu substante aflate inca in curs de cercetare.

Subscribe to RSS - Oncologie