Termen cautat
Categorie

Peritonita


GENERALITATI:

Ce este peritonita ?

Peritonita reprezinta o reactie de inflamare a peritoneului. Peritoneul este o membrana similara unui saculet care gazduieste organele abdominale si care captuseste peretii abdomenului. De cele mai multe ori, afectiunea mai sus definita apare atunci cand are loc o raspandire masiva a bacteriilor din cauza unei perforatii a organelor genitourinare sau a celor gastrointestinale in interiorul cavitatii abdomenului. Peritonita poate avea o sursa necunoscuta de contaminare, caz in care vorbim despre peritonita primara sau aceasta poate fi cauzata de o anumita afectiune (apendicita, de exemplu), caz in care aveam de-a face cu o peritonita secundara.

Cand organele din tractul gastrointestinal sau cele din cele din cel genitouriar se perforeaza, continutul se va deversa in cavitatea peritoneala, fapt ce va avea drept rezultat inflamarea acesteia. Acest proces inflamator va actiona asupra peretelui intestinal, tubul digestiv, fiind, de asemenea, afectat. Miscarile peristaltice ale tubului digestiv se vor intensifica (proces numit hipermotilitate), dupa care va avea loc instalarea paraliziei/parezei cu distensie. De asemenea, se vor acumula lichide in peretele tubului digestiv, cauzand edem si in interiorul acestuia (intraluminal), iar absorbtia se va diminua. Gazda va avea un raspuns inflamator datorat efectului componentei celulare sau celui al unor produsi circulanti. Acestia din urma care sunt implicati in aparitia raspunsului inflamator descris mai sus includ sistemul complement, imunoglobulinele si citokinele. Celulele esentiale sunt cele endoteliale, mastocitele si macrofagele.

Ce tipuri de peritonita exista ?

Peritonia exista sub doua forme, primara si secundara.

1. Peritonita primara

Sursa infectiei in cazul acestui tip de peritonita este necunoscuta, insa, de cele mai multe ori cauza o reprezinta ganglionii limfatici sau migrarea bacteriilor in sange. Aceasta afectiune poate sa apara si in cazul persoanelor care nu au vreun antecedent de boala.

Peritonita primara poate sa fie o afectiune care se asociaza si cu alte boli, precum:

  • Ciroza hepatica: afectiune a ficatului cand se dezvolta fibroza in tesutul hepatic; tesutul hepatic sanatos va fi inlocuit de unul fibrotic care impiedica functionarea normala a celui dintai. Peritonita primara va fi deseori prezenta in cazul pacientilor care au dezvoltat ciroza hepatica, mai ales din cauza alcoolului. Pacientii care sufera de acumularea lichidului in abdomen (afectiune numita ascita) pot, de asemenea, dezvolta acest tip de peritonita, lichidul colectat in interiorul abdomenului reprezentand un mediu favorabil pentru cresterea si inmultirea bacteriilor.
  • Inflamarea ficatului/hepatita
  • Boli autoimune precum lupusul eritematos
  • Insuficienta cardiaca congestiva: afectiune care isi face aparitia in momentul in care cantitatea de sange care este necesara pentru organism nu mai este pompata de muschiul inimii
  • Cancerul metastatic: reprezinta tumorile secundare aparute in urma raspandirii celulelor maligne in organism prin intermediul limfei si al sangelui

2. Peritonita secundara

Acest tip de peritonita apare in momentul inflamarii peritoneului in urma scurgerii continutului din tractul digestiv, continut care poate gazdui bacterii si enzime digestive. In mod normal, la o persoana sanatoasa, in tractul digestiv se gasesc enzime si bacterii adjuvante pentru digestie. Toxinele si bacteriile aflate la nivelul cavitatii peritoneale se pot inmulti din cauza ca ajung sa circule prin vasele de sange sau cele limfatice in mai multe parti ale organismului.

Ce cauze poate avea peritonita ?

Cavitatea peritoneala poate fi contaminata de cauze externe, printre acestea numarandu-se urmatoarele:

  • traumatisme la nivelul abdomenului
  • anumite manevre medicale (de pilda, in timpul clismei sau pe parcursul unei endoscopii)
  • proceduri chirurgicale

Contuziile abdominale pot avea ca efect ruperea unui sau a mai multor organe interne. Plagile penetrante din abdomen pot perfora organe dar, de asemenea, pot contamina peritoneul.

Pe parcursul unei proceduri chirurgicale, cavitatea peritoneala poate fi contaminata chiar in timpul operatiei, din cauza utilizarii unor tehnici incorecte de asepsie sau contaminarea mai poate surveni ca o complicatie in cazul unei anastomoze digestive.

Cele mai multe dintre peritonite, insa, au cauze de natura interna care corespund unor patologii inflamatorii sau tumorale a unor organe relationate direct cu cavitatea peritoneului, astfel:

  • infectii genitale in cazul femeilor
  • ulcer gastric perforat sau ulcer duodenal
  • apendicita acuta
  • sarcina extrauterina
  • obstructia litiazica a caii biliare, colecistita acuta si alte boli de obstructie a cailor biliare
  • diverticulite perforate
  • tumori maligne prezente in orice loc pe tubul digestiv
  • boala Crohn
  • ischemia mezenterica (prin embolismm hipotensiune sau tromboza este intrerupt fluxul intestinal al sangelui, cu infarct intestinal drept efect)

Ce simptome prezinta peritonita ?

  • un simptom constant al afectiunii este durerea abdominala; aceasta poate sa fie violenta si brusca, aparuta pe un fond aparent sanatos
  • rigiditate sau distensie abdominala
  • pofta de mancare scazuta
  • varsaturi alimentare (in starea incipienta a bolii), apoi biliare; varsaturile nu sunt intotdeauna prezente in faza de debut a peritonitelor, in fazele tardive ale bolii acestea pot fi fecaloide, avand ca efect deshidratarea pacientului, pierderi de clor, accentuand, astfel, socul toxic
  • greata este un simptom frecvent pentru peritonita
  • stoparea tranzitului intestinal (gazos si fecal); exista, de asemenea, forme ale bolii care pot evolua cu falsa diaree in cazul copiilor sau la peritonitele primare (pneumococice si streptococice)
  • un simptom tardiv al bolii este sughitul, fiind un semn grav si aparand din cauza iritarii nervului frenic; acesta este agravat de staza gastrica in cazul pacientilor care nu au fost corect aspirati
  • frisoane insotite de stare febrila
  • sete
  • oligurie (diminuarea cantitatii de urina)
  • oboseala
  • tensiune arteriala scazuta
  • frecventa cardiaca crescuta
  • respiratie superficiala sau frecventa respiratorie crescuta

Ce complicatii pot declansa peritonitele ?

  • sepsis: un raspuns inflamator sistemic dat de catre organism si declansat de catre invazia microbilor, desemnand, totodata, si o infectie de focar care este delimitata anatomopatologic  si care se poate raspandi cu simptome mai mult sau mai putin evidentiate din punct de vedere clinic
  • septicemia/bacteremia: o stare infectioasa generala provocata de raspandirea unui germene patogen; infectia se poate disemina in tot organismul prin circulatia sangelui
  • abcesul peritoneal: colectie de puroi in cavitatea peritoneului
  • ocluzia intestinala: o blocare a intestinului, blocare care poate fi partiala sau totala, impiedicand propulsarea continutului din intestin; in cazurile de o severitate maxima, efectul poate fi intreruperea alimentarii sanguine a intestinului, fiind nevoie, in acest caz, de tratament medical urgent; in cazul in care este prezenta peritonita bacteriana spontana, obstructia are drept cauza aparitia benzilor fibroase cicatriceale (numite bride)

DIAGNOSTIC:

Examinarea clinica

In cadrul examenului clinic, se va observa imobilitatea abdominala, abdomenul fiind retractat, fara a putea participa la miscarile respiratorii, tusea fiind insotita de dureri mari sau putand fi chiar imposibila.

In cazul anumitor pacienti, este prezent faciesul peritoneal care se manifesta prin fata palida sau de culoare pamantie, sudori faciale reci, ochi infundati in interiorul orbitelor, nas ascutit, barbie proeminenta, cearcane de o nuanta albastruie, batai ale aripilor nazale.

Durerea se intensifica in timpul palparii, punctul dureros cel mai intens sugerand locul debutului iritatiei peritoneului.

Dupa o palpare blanda si profunda, peretele abdominal poate sa manifeste, brusc, o decompresiune dureroasa (semnul Blumberg).

Palparea abdominala va evidentia urmatoarele:

  • apararea musculara: o contractie voluntara a muschilor abdomenului din cauza palparii; aceasta poate fi linistita printr-o palpare progresiva si mai blanda
  • contractia musculara: cel mai evident semn al prezentei peritonitei, o contractie neprovocata si involuntara a muschilor abdomenului, fiind dureroasa si fara capacitate de remediere; aceasta poate fi generalizata sau localizata

In cadrul examenului clinic, percutia exercitata de catre medic va evidentia hipersonaritate, in cazurile cu revarsari abundente. De cele mai multe ori aceasta manevra va provoca o durere generalizata, locul cu durere de intensitate maxima relevand zona organului a carui afectiune a declansat boala. De pilda, in cazul unei peritonite apendiculare, percutia provoaca o sensibilitate crescuta in fosa iliaca dreapta.

Analizele de laborator

Acestea vor sublinia nivelul de gravitate a cazului clinic si dezechilibrele din organism provocate de peritonita:

  • numarul de leucocite din sange este crescut (peste 12.000/mm 3); pot, insa, exista si unele forme de peritonita in cazul carora numarul de leucocite este normal sau in scadere (de pilda, in cazul varstnicilor)
  • hematocritul este crescut
  • din cauza problemelor renale, ureea este crescuta, iar examenul de urina poate evidentia prezenta problemelor la rinichi
  • glicemia se situeaza la limita superioara a normalului
  • sunt prezente tulburari ale Cl, K si Na

Tehnica de laborator numita hemocultura poate evidentia prezenta sau absenta in sange a microorganismelor patogene. Asadar, hemocultura poate ajuta in depistarea starilor de septicemie, putand, totodata, preciza care este germenul responsabil de aceasta si tipul de antiobiotice necesare pentru tratament.

Examenul radiologic

O radiografie abdominala va putea evidentia ileusul dinamic cu anse le dilatate, intr-un abdomen opac fiind prezente aer si lichid. In cazul in care exista perforarea unui organ (de pilda, ulcerul duodenal perforat), in cadrul examenului radiologic, se va constata pneumoperitoneul (aer acumulat anormal in cavitatea peritoneului) daca pacientul este in stare sa suporte pozitia in picioare pentru macar cinci minute.

Ecografia abdominala

Pentru a produce o imagine a organelor si a structurilor abdominale, aceasta utilizeaza unde acustice reflectate. Avantajul principal al acestei metode de diagnosticare este faptul ca nu este deloc daunatoare pentru pacient.

CT (computer tomograf sau tomografia computerizata)

CT-ul utilizeaza raze X in vederea evidentierii unei imagini extrem de detaliate si de o mare acuratete a structurilor din interiorul organismului. CT-ul deceleaza lichidul prezent in cavitatea peritoneala, putand evoca imagini ale organelor cum ar fi pancerasul, ficatul, rinichii, intestinele etc.

Laparoscopia

Interventiile chirurgicale laparoscopice utilizeaza un tub luminat, foarte subtire - laparoscopul - care se introduce in abdomen prin intermediul unei incizii de dimensiuni mici efectuata la nivelul peretelui abdomenului. Laparoscopia examineaza organele genitale sau abdominale, oferind, astfel, posibilitatea vizualizarii cavitatii peritoneale, prin intermediul unei camere video atasata tubului. Camera va proiecta imaginile pe un ecran, iar medicul va observa intr-un mod cat mai precis starea organelor interne.

TRATAMENT:

Peritonitele, orice forma ar avea ele, trebuie tratate de urgenta si in mod neaparat. Tratamentul acestora presupune trei faze obligatorii: reanimarea, antibioterapa si procedura chirurgicala care este indispensabila

Reanimarea

Procedura consta intr-un intreg complex de masuri care au in vedere stabilirea gradului de deficite functionale, apoi compensarea acestora. Reanimarea are trei obiective esentiale:

  • Punerea in repaus si decomprimarea realizata asupra tubului digestiv: presupune o aspiratie la nivel nazogastric, dupa care se va suprima complet orice tip de alimentatie orala. Prin intermediul aspiratiei, tubul digestiv se va goli, astfel, reducandu-se distensia de la nivelul abdomenului iar efectele respiratorii produse de peritonita se vor diminua. In urma reanimarii, interventia chirurgicala si anestezia se vor efectua cu o mai mare usurinta daca intestinul este evacuat, macar partial.
  • Reechilibrarea hidrica, energetica si ionica: aceasta reechilibrare se efectueaza prin intermediul administrarii parenterale. Prin perfuzii se vor administa, intr-un ritm alert, cantitati mari de ser fiziologic si de solutie Ringer (numite solutii cristaloide). In cazul reanimarii de lunga durata, vor trebui adaugate plasma, sange, solutii de acizi aminati si solutii de lipide. Toate cantitatile si combinatiile de solutii necesare reanimarii se vor stabili in urma unor criterii clinice: masurarea pierderilor din ziua anterioara, a diurezei orare, se va evalua gradul deshidratarii pacientului in functie de aspectul acestuia si in urma rezultatelor primite de la laborator (anemie, hemoconcentratie, deficite electrolitice, hiprproteinemie).
  • Preventia si tratamentul insuficientei respiratorii: aceste doua etape sunt extrem de importante in cazul persoanelor in varsta si a celor care prezinta un deficit respirator preexistent. Este nevoie de masuri relativ simple, astfel, bolnavul se va ridica intr-o pozitie de semisezut, pozitie care va avea drept rezultat coborarea diafragmei si usurarea efortului respirator. Se va efectua oxigenoterapie nazala intermitenta, eliminarea secretiilor se va efectua prin intermediul tapotajului la nivelul toracelui. In cazul in care pacientul este incapabil sa expectoreze, se va realiza o aspiratie nazotraheala. In cazurile in care insuficienta respiratorie nu raspunde la toate acestea, agravandu-se, va fi necesar un suport de ventilatie, de administratea constanta de oxigen si, posibil, de traheostomie.

Antibioterapia

In cadrul tratamentului peritonitelor, administrarea antibioticelor este impetuos necesara. Acestea au ca scop diminuarea numarului de germeni prin eliminarea si stoparea inmultirii acestoa pana la un punct in care organismul isi poate folosi mijloacele naturale de a lupta impotriva lor si, astfel, de a reusi sa faca fata infectiilor.

Antibioticele se administreaza, de preferinta, pe cale venoasa, aceasta dovedind o mai mare eficienta  si fiind mai usor de utilizat in cazul acestor pacienti care, oricum, sunt supusi perfuziilor venoase constant. Se vor utiliza acele antibiotice are au dovedit cea mai puternica penetrare si cea mai mare concentrare la nivelul peritoneului, in doze foarte mari, cat mai aproape de limitele superioare tolerate de organism. In cazul peritonitelor, la pacientii care au functiile renale alterate din cauza bolii, vor putea aparea probleme de dozaj pentru aminoglicozide.

Tratamentul chirurgical

Procedura chirurgicala are drept scop ca sursa de contaminare sa fie suprimata, curatarea si drenajul cavitatii peritoneului si preventia unei posibile recidive a peritonitei prin tratarea afectiunii care a condus la aparitia acesteia.

Organul pefrorat va fi, de regula, gasit usor; cu cat diagnosticul preoperator este mai precis, cu atat mai simpla va fi si evidentierea organului problematic.

Tratamentul perforatiei presupune 3 posibilitati:

  • Solutia cea mai usoara ar fi inchiderea directa a zonei perforate, insa aceasta nu este si cea mai recomandabila din cauza faptului ca suturile se pot desface, organul performat va ramane la fel si perforatia are posibilitatea de recidiva; in cazul pacientilor cu o stare extrem de proasta a sanatatii care nu ar fi capabili sa reziste unei interventii mai complexe se va folosi acest tip de procedura, daca organele afectate se preteaza unor suturi (duoden, stomac, colon, intestin).
  • O alta solutie folosita nu foarte des ar fi drenajul extern al organului care este perforat, procedura fiin utilizata tot in cazul pacientilor cu o stare proasta de sanatate (de exemplu, in cazul unei colectistostomii intr-o perforatie a vezicii biliare).
  • Solutia preferabila este rezectia partiala/totala a organului care este perforat (de exemplu, in perforatia apendiculara - apendicectomia, in colecistita acuta perforata - colecistectomia, in perforatiile duodenale/gastrice - rezectia partiala a stomacului).

Curatarea cavitatii peritoneului

Procedura este extrem de importanta pentru asigurarea unei bune recuperari dupa interventia chirurgicala. Aceasta se va efectua printr-o spalare meticuloasa, insistenta si completa a zonei cu solutie Ringer sau cu ser fiziologic, ambele caldute, dupa care acestea se vor aspira. Initial, vor fi introdusi 1,5 litri de lichid, viscerele pacientului fiind indepartate cu blandete pentru ca lichidul sa poata patrunde si sa poata curata toate spatiile. La final, lichidul va fi aspirat. In lichid pot fi adaugate si antibiotice. Aceasta procedura se va repeta pana in momentul in care lichidul aspirat dupa spalare va fi incolor, deci curat si limpede. De regula, sunt necesari intre 8 si 12 litri de lichid pentru un adult care este de talie medie.

Drenajul peritoneal

Acesta reprezinta etapa ultima a interventiei chirurgicale, urmata de inchiderea peretilor abdominali. Drenajul va evacua toate secretiile peritoneului pe parcursul perioadei postoperatorii si va facilita eliminarea posibililor produsi ale unor fistule sau dehiscente. Vor fi utilizate tuburi de dren care vor fi plasate in spatiile anatomice ale cavitatii peritoneului si in apropierea leziunilor care au condus la declansarea peritonitei si care au fost supuse tratamentului anterior (de exemplu, pentru perforatii gastrice/duodenale, tuburile de dren sun pozitionate subhepatic, iar in cazul unor perforatii apendiculare, tuburile sunt plasate in fosa iliaca).

Inchiderea peretilor abdominali

Acest pas se va realiza tinand cont de gradul de gravitate al peritonitei si de cel de extensie. Inchiderea peretelui abdominal consta in suturarea planului musculo-aponevrotic si mentinerea tegumentelor si a tesutului celular subcutanat fara sa fie suturate (fiind utilizate fire care se vor strange dupa 4-5 zile). Laparoscopia presupune evitarea suturilor de orice fel si se va recomanda in cazul peritonitelor de gravitate maxima, viscerele ramanand mentinute in cavitatea abdomenului prin alte tehnici diverse.

Bibliografie

http://www.mayoclinic.com/health/peritonitis/DS00990
http://yourtotalhealth.ivillage.com/peritonitis.html
http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/001335.htm
http://www.healthscout.com/ency/68/473/main.html
http://en.wikipedia.org/wiki/Peritonitis
http://www.healthsystem.virginia.edu/uvahealth/adult_digest/peritons.cfm
http://www.ehow.com/how_2338096_identify-peritonitis.html

Comentarii

Buna Ziua Am si eu o problema .. nu stiu daca este apendicita sau nu. dar eu cand ma misc sau cand respir ma inteapa in fosa dreapta... dar cand  ma palpez nu am nimic....imi amorteste piciorul drept..dar nu imi amorteste de tot ..simt asa ca se raceste....astazi-dimineata am mancat niste biscuiti cu un mar..iar peste o ora adica acum la 9:30 m`i sa facut rau.....incepea sa ma ia ameteala...imi venea sa vomit dar nu vomitam.......simteam un fel de durere in capul pieptului cand respiram.....si parca imi venea sa vomit..dar v`am zis nu vomitam.....ce poate sa fie ....? Va rog ...astept un raspuns//

Buna Ziua Am si eu o problema .. nu stiu daca este apendicita sau nu. dar eu cand ma misc sau cand respir ma inteapa in fosa dreapta... dar cand  ma palpez nu am nimic....imi amorteste piciorul drept..dar nu imi amorteste de tot ..simt asa ca se raceste....astazi-dimineata am mancat niste biscuiti cu un mar..iar peste o ora adica acum la 9:30 m`i sa facut rau.....incepea sa ma ia ameteala...imi venea sa vomit dar nu vomitam.......simteam un fel de durere in capul pieptului cand respiram.....si parca imi venea sa vomit..dar v`am zis nu vomitam.....ce poate sa fie ....? Va rog ...astept un raspuns//

Buna Ziua Am si eu o problema .. nu stiu daca este apendicita sau nu. dar eu cand ma misc sau cand respir ma inteapa in fosa dreapta... dar cand  ma palpez nu am nimic....imi amorteste piciorul drept..dar nu imi amorteste de tot ..simt asa ca se raceste....astazi-dimineata am mancat niste biscuiti cu un mar..iar peste o ora adica acum la 9:30 m`i sa facut rau.....incepea sa ma ia ameteala...imi venea sa vomit dar nu vomitam.......simteam un fel de durere in capul pieptului cand respiram.....si parca imi venea sa vomit..dar v`am zis nu vomitam.....ce poate sa fie ....? Va rog ...astept un raspuns//