Termen cautat
Categorie

Peritonita bacteriana spontana (PBS)


GENERALITATI:

Peritonita bacteriana spontana se defineste ca fiind infectia lichidului de ascita (prezenta de lichid in cavitatea abdominala, intre organele intraabdominale) fara o sursa de infectie intraabdominala evidenta, care sa se poata trata chirurgical (apare in absenta unei perforatii digestive sau a unui traumatism). Peritoneul este membrana seroasa care captuseste la interior cavitatea abdominala.

Prezenta peritonitei bacteriene spontane (PBS), care apare aproape intotdeauna la pacientii cu ciroza hepatica si ascita, este suspectata pe baza unor semne si simptome ( febra, durere abdominala, status mental alterat, sensibilitate abdominala). Diagnosticul se stabileste pornind de la o cultura bacteriana pozitiva din lichidul de ascita si un numar crescut de leucocite polimorfonucleare (PMN) in lichidul de ascita (peste 250 celule/mm3).

Unul din primii pasi in dezvoltarea PBS il reprezinta dezechilibrul florei intestinale cu suprapopulare bacteriana si diseminare extraintestinala a unui germene specific, cel mai frecvent Escherichia coli.

Ciroza predispune la dezvoltarea suprapopularii bacteriene, posibil datorita alterarii motilitatii intestinului subtire si datorita scaderii cantitatii de acid clorhidric (care distruge bacteriile din intestin) prin utilizarea medicamentelor antisecretorii (care scad secretia de acid clorhidric, de exemplu, inhibitorii de pompa de protoni, ca omeprazol, pantoprazol). In plus, pacientii cu ciroza au o permeabilitate intestinala crescuta.

Pentru a intelege fenomenul de aparitie a peritonitei bacteriene spontane, trebuie precizat ca bacteriile din lumenul intestinal pot traversa peretele intestinului si pot coloniza ganglionii limfatici mezenterici. Acest fenomen poarta numele de translocatie. Bacteriile pot ajunge in lichidul intraabdominal daca vasele limfatice cu limfa contaminata se rup datorita presiunii crescute din sistemul port.

Acest mecanism de producere a PBS este foarte important, deoarece se poate interveni prin decontaminarea selectiva a intestinului, pentru a reduce flora bacteriana intestinala.

Alti factori de risc (majoritatea sunt asociati cu ciroza) pentru dezvoltarea PBS sunt:

  • Concentratia totala a proteinelor din lichidul de ascita mai mica de 1g/dl.
  • Existenta unui episod anterior de PBS.
  • Bilirubina serica totala mai mare de 2,5 mg/dl.
  • Hemoragia din varicele esofagiene.
  • Malnutrutia.
  • Utilizarea inhibitorilor de pompa de protoni .

DIAGNOSTIC:

Diagnostic

Pentru a stabili diagnosticul de PBS este necesara efectuarea paracentezei (interventia prin care se extrage lichid de ascita din cavitatea abdominala) si analizarea fluidului ascitic.

Nu este adecvata stabilirea unui “diagnostic clinic” al PBS, fara efectuarea paracentezei.

 De multe ori se incearca in mod eronat evitarea acestei proceduri la pacientii cu ascita, datorita tulburarilor de coagulare si posibilitatii aparitiei complicatiilor hemoragice. Insa, teama de complicatii hemoragice este nefondata, intrucat acestea apar foarte rar (1 la 1000 paracenteze) si numai in caz de coagulare intravasculara diseminata sau fibrinoliza. Astfel, beneficiile paracentezei depasesc riscurile in majoritatea circumstantelor.

Analiza lichidului de ascita

Dupa recoltarea cu atentie (pentru a evita contaminarea si rezultatele fals positive), lichidul de ascita este trimis la laborator pentru analize suplimentare. Se va trimite o eprubeta pentru numaratoarea celulelor, una pentru biochimie (analizeaza cantitatea de  albumina, proteinele totale, glucoza, lactat dehidrogenaza si amilaza din lichid) si una pentru realizarea de culturi bacteriene pe medii speciale.

Numaratoarea de celule

Se calculeaza numarul absolut de leucocite polimorfonucleare (PMN) din lichidul de ascita, iar diagnosticul de peritonita bacteriana spontana se stabileste pe baza prezentei culturilor bacteriene pozitive si a unui numar crescut de PMN in lichid (peste 250 celule/mm3).

In unele cazuri pot fi necesare investigatii suplimentare (diferenta dintre albumina serica si cea din ascita, concentratia de proteine totale, glucoza si lactat dehidrogenaza din lichidul ascitic).

Distinctia intre peritonita bacteriana spontana si cea secundara

Peritonita bacteriana secundara se defineste ca infectia lichidului de ascita (cu o cultura bacteriana pozitiva si un numar de polimorfonucleare neutrofile mai mare de 250 celule/mm3) in prezenta unei surse intraabdominale de infectie tratabila chirurgical.

Au fost descrise 2 tipuri de peritonita bacteriana secundara:

  • Peritonita prin perforatie (de exemplu, perforatia unui ulcer peptic in lichidul de ascita).
  • Peritonita fara legatura cu perforatia (de exemplu, in cazul unui abces perirenal).

Distinctia intre PBS si peritonita bacteriana secundara este cruciala, datorita importantei instituirii tratamentului adecvat:

  • Mortalitatea in cazul peritonitei bacteriene secundare se apropie de 100% daca tratamentul instituit consta doar in antibiotic, fara interventia chirurgicala si rezolvarea cauzei.
  • Mortalitatea este aproximativ 80% daca la un pacient cu PBS se practica o laparotomie exploratorie care nu este necesara.

 

Investigatiile imagistice

Pacientii la care se presupune o peritonita bacteriana secundara trebuie supusi unor investigatii imagistice suplimentare (radiografie abdominala, tomografie computerizata abdominala). Daca se deceleaza aer in cavitatea abdominala (pneumoperitoneu) sau se identifica o cauza a infectiei care necesita interventie chirurgicala, trebuie efectuata laparotomie de urgenta.

Exista si alte situatii care mimeaza peritonita bacteriana secundara. De exemplu, carcinomatoza peritoneala sau peritonita tuberculoasa se pot ascocia cu ascita cu neutrofilie (predomina neutrofilele, o varietate a leucocitelor) si cu o analiza initiala a lichidului de ascita care sa intruneasca criteriile pentru peritonita bacteriana secundara, dar exista indicii care arata ca nu este vorba despre o peritonita chirurgicala:

  • Predominanta celulelor non –PMN la diferentierea celulelor albe.
  • Absenta febrei.

TRATAMENT:

Tratament

Este de mare importanta terapia antibiotica empirica, cand se considera diagnosticul ca fiind pozitiv si se administreaza un antibiotic indicat de obicei in aceasta situatie, cu spectru antimicrobian care acopera germenii posibil implicati, inainte de a obtine rezultatele de laborator din lichidul de ascita, in special rezultatul culturilor bacteriene.

Tratamentul empiric al unei PBS suspectate trebuie initiat cat mai repede posibil, pentru a creste sansa de supravietuire a pacientului.

Indicatiile principale ale terapiei empirice sunt reprezentate de prezenta uneia sau mai multor trasaturi din urmatoarele, care se intalnesc tipic in PBS si pentru care nu se poate gasi o alta explicatie:

  • Temperatura mai mare de 37,8 grade Celsius.
  • Durere/sensibilitate abdominala.
  • Modificarea statusului mental.
  • Un numar al PMN din lichidul de ascita mai mare de 250 celule/mm3.

Alegerea tratamentului antibiotic

Majoritatea cazurilor de PBS sunt datorate bacteriilor intestinale ca Escherichia coli si Klebsiella. Insa, pot fi intalnite si infectii cu streptococ sau stafilococ. Prin urmare, se utilizeaza un antibiotic cu spectru larg la pacientii cu suspiciune de infectie a lichidului de ascita, pana sunt gata rezultatele testelor de susceptibilitate a germenilor la antibiotice.

De obicei, in cazul suspiciunii de PBS  se utilizeaza Cefotaxim (2 g intravenous la 8 ore) sau o alta cefalosporina de generatia a 3-a.

Pacientii cu suspiciune de peritonita bacteriana secundara trebuie sa primeasca tratament antibiotic cu spectru antimicrobian larg, cum ar fi Cefotaxim si Metronidazol. Acelasi tratament ar trebui utilizat si in cazul ascitei plurimicrobiene.

De obicei, tratamentul antibiotic al PBS dureaza 5 zile, dar poate varia in functie de germenul identificat la culturi si de starea generala a pacientului. Daca febra sau durerea abdominala persista, se repeta paracenteza si decizia de a continua sau opri tratamentul se bazeaza pe raspunsul PMN:

  • Daca PMN sunt < 250 celule/mm3, se opreste tratamentul.
  • Daca se identifica un numar al PMN mai mare decat valoarea anterioara tratamentului, se cauta o sursa chirurgicala a infectiei.
  • Daca numarul PMN este crescut, dar mai mic decat valoarea anterioara tratamentului, antibioticele se continua pentru inca 48 ore si se repeta paracenteza.

Insuficienta renala

Insuficienta renala poate sa para la 30-40% din pacientii cu PBS si reprezinta o cauza frecventa de deces. Riscul aparitiei insuficientei renale poate fi redus prin administrarea intravenoasa de albumina umana. O data ce afectarea functiei renale s-a instituit, poate fi utila administrarea unei combinatii de Octretid si Midodrine.

Prognosticul

Indiferent de raspunsul pe termen scurt in cazul peritonitei bacteriene spontane, pacientii care au o boala hepatica suficient de severa incat sa dezvolte o PBS au un prognostic nefavorabil pe termen lung. De aceea, ar trebui luat in considerare transplantul hepatic la pacientii care au dezvoltat un episod de peritonita bacteriana spontana si care intrunesc conditiile pentru a efectua transplant hepatic.

Bibliografie

http://en.wikipedia.org/wiki/Spontaneous_bacterial_peritonitis
http://www.ecureme.com/emyhealth/data/Spontaneous_Bacterial_Peritonitis.asp
http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/000648.htm
http://www.healthline.com/adamcontent/peritonitis-spontaneous