Termen cautat
Categorie

Pielonefrita cronica


GENERALITATI:

Ce este pielonefrita cronica?

Pielonefrita cronica reprezinta infectia de origine microbiana a rinichiului, cu evolutie cronica si cu extindere la nivelul tuturor structurilor renale, inclusiv a sistemului colector al urinei si a tesutului interstitial. Din punct de vedere morfopatologic, pielonefrita cronica reprezinta de fapt o nefrita tubulo - interstitiala cu caracter cronic. Cel mai frecvent agent bacterian responsabil de instalarea pielonefritei cronice este Escherichia Coli. Pe langa Escherichia Coli, mai pot interveni in procesul infectios si Proteus mirabilis, Klebsiella pneumoniae sau Enterococcus faecalis. Incidenta pielonefritei este mult mai crescuta la persoanele de sex feminin, decat la persoanele de sex masculin, fiind demonstrat un raport de 6 : 1 in ceea ce priveste incidenta pe sexe. In general, pielonefrita cronica apare pe fondul unei infectii a tractului urinar care poate sa dateze chiar si din perioada copilariei, fiind asociata cu cicatrizari vicioase si reflux. Odata cu trecerea timpului, persistenta infectiei renale poate determina aparitia unor zone fibrozate cu caracter cicatriceal la nivel renal. Din acest motiv, rinichii afectati de pielonefroza au dimensiuni mult mai mici, sunt asimetrici si prezinta o suprafata neregulata. Pe suprafata acestora pot fi regasite numeroase depresiuni sau cicatrici vicioase nodulare.

Cum se produce pielonefrita cronica?

De regula, pielonefrita se instaleaza ca urmare a patrunderii unor bacterii localizate la nivelul colonului, in traiectul cailor urinare. Astfel, majoritatea pielonefritelor debuteaza prin infectii ale cailor urinare precum cistita, uretrita sau prostatita. Flora bacteriana stabilita la nivelul vezicii urinare migrand la nivelul rinichilor prin intermediul refluxurilor vezico - ureterale.

Alte modificari prezente la nivelul cailor urinare pot, de asemenea, sa reprezinte factori de risc pentru pielonefrita cronica. Astfel de elemente sunt anomaliile de structura ale cailor urinare, litiaza renala, sarcina, diabetul zaharat, cateterizarea tractului urinar sau diverse stari ce produc imunodeficiente. Sexul feminin, factorii genetici, varsta tanara, staza urinara, unele modificari hormonale, diateza urica, dereglarea limfourocineticii, nefroptoza, hiperuricemia, incontinenta urinara si de materii fecale, adenomul de prostata, agentii bacterieni, agentii virali sau disfunctiile de ordin neurologic ale vezicii urinare reprezinta, de asemenea, factori de risc in ceea ce priveste instalarea pielonefritei cronice. Tratamentele de lunga durata cu corticoizi sau tratamentele cu citostatice favorizeaza instalarea pielonefritei cronice pe fondul starii de imunosupresie create.

Pielonefrita cronica poate sa se instaleze inca din perioada intrauterina la fetusii afectati de displazie renala aparuta in urma unor deficiente de perfuzie sangvina.

Cum se manifesta pielonefrita cronica?

De cele mai multe ori, persoanele afectate de pielonefrita au antecedente de infectii urinare recurente care fie au fost tratate incorect, fie incomplet, fie investigate necorespunzator. In alte cazuri, manifestarile au caracter subclinic, nealarmant, iar bacteriuria asimptomatica se descopera intamplator.

In cazul in care leziunile renale sunt foarte extinse, iar functia renala este afectata, poate sa survina poliuria si nicturia, polidipsia, acidoza sau hipertensiunea arteriala moderata. Evolutia pielonefritei spre insuficienta renala cu caracter cronic este indicata de instalarea asteniei fizice, a unei stari permanente de oboseala, a cefaleei sau a durerilor de cap, scadere ponderala, inapetenta sau lipsa poftei de mancare, senzatie de greata sau chiar varsaturi si dureri cu origine osoasa.

In cazul pielonefritei cronice, unul dintre simptomele specifice este reprezentat de semnul lui Giordano. Semnul lui Giordano consta in resimtirea unei senzatii dureroase la momentul efectuarii percutiei asupra lojei renale. Alte simptome inregistrate frecvent in cursul desfasurarii pielonefritei cronice sunt disuria sau senzatia dureroasa din timpul mictiunii, polakiuria sau cresterea frecventei urinarilor, reactia febrila, tahicardia sau cresterea frecventei cardiace.

Care sunt riscurile acestei boli?

Pielonefrita cronica cu caracter unilateral poate sa se complice cu hipertensiunea arteriala secundara cu evolutie benigna.

Pielonefrita cronica bilaterala are un prognostic mult mai grav, in cazul acesteia instalandu-se treptat, lent si progresiv, insuficienta renala cronica in decurs de 15 - 20 de ani. Evolutia cu caracter lent a instalarii insuficientei renale poate sa fie agravata de acutizari repetate ce constau in crize de pielonefrita acuta tratate incorect, de persistenta unei obstructii la nivelul cailor urinare, de instalarea hipertensiunii arteriale sau de actiunea a diversi factori nefrotoxici precum medicatia antibiotica sau analgezica.

Lasata netratata, pielonefrita se poate complica si cu proteinurie, pionefroza, pielonefrita xantogranulomatoasa, urosepsis, septicemie, infarcte renale, scleroza sau atrofie renala sau fatalitate.

DIAGNOSTIC:

Diagnosticul se stabileste prin coroborarea datelor obtinute in urma efectuarii examenului clinic cu datele obtinute in urma examenului de urina si cu rezultatele explorarilor imagistice precum examenul ecografic, radiografia renala simpla sau examenul urografic.

Investigatii indicate in cazul pielonefritei cronice sunt si proba Niciporenko, proteinograma, ionograma, proba Zimnitki, pielografia excretorie, pielografia retrograda, renografia cu radioizotopi, cromocistoscopia, renoscanografia cu izotopi sau scintigrafia dinamica. De asemenea, biopsia renala, cateterizarea ureterelor, examenul de fund de ochi si ECG pot oferi informatii utile.

In cadrul examenului clinic, medicul specialist va incerca sa culeaga de la pacient sau de la parintii acestuia informatii care pot sa indice instalarea hipertensiunii arteriale, eventualele intarzieri in crestere ale celui mic, eventuale senzatii dureroase in regiunea flancurilor, antecedente de febra nemotivate, stari de letargie, senzatii de greata sau chiar desfasurarea episoadelor de varsaturi.

In caz de pielonefrita, la examenul urinei se obtin urmatoarele rezultate: leucociturie, proteinurie si urocultura pozitiva. In urma efectuarii sumarului de urina se pot identifica cilindrii leucocitari in urina. Se constata, de asemenea, cresteri ale valorilor parametrilor uree nitrogen, uree si creatinina.

Analizele de sange releva leucocitoza si neutrofilie.

Examenul radiologic poate sa confirme prezenta litiazei urinare, iar examenul ecografic poate sa evidentieze volumul redus al rinichilor, subtierea corticalei acestora, reducerea indicelui parenchimatos, subdimensionarea calicelor renale sau prezenta eventualelor calcifieri sau abcese. Examenul computer - tomograf poate fi realizat, de asemenea, pentru observarea structurii renale, fiind indicat in special in cazul diagnosticelor incerte sau a desfasurarii paralele a unor complicatii secundare.

Refluxul vezico - ureteral se poate identifica prin efectuarea unei cistouretrografii, iar deformarea structurii interne si subtierea cortexului renal se evidentiaza prin intermediul unei urografii intravenoase.

Cea mai sensibila metoda de diagnostic a pielonefritei cronice ramane, totusi, scintigrafia renala.

Diagnosticul diferential

Diagnosticul diferential in cazul pielonefritei cronice se efectueaza pentru azotemie, litiaza renala, hipertensiune arteriala, uremie, abcese perinefritice, tuberculoza, pionefroze sau pielonefrita xantogranulomatoasa.

TRATAMENT:

Masuri generale

Obiectivele tratamentului pielonefritei cronice sunt jugularea infectiei si remedierea sau excluderea factorului sau a factorilor determinanti si favorizanti.

Specialistul va recomanda acestei categorii de pacienti sa respecte repausul la pat pana cand se constata remisiunea febrei, hidratarea suplimentara a pacientului, o dieta normosodata, respectarea administrarii medicatiei simptomatice ce consta in medicatie antialgica, antipiretica sau antiemetica si chiar spitalizarea in cazurile cu gravitate medie sau severe.

Medicatia antibiotica adecvata se stabileste in urma efectuarii antibiogramei. Medicamentele nefrotoxice sunt contraindicate cu desavarsire. De asemenea, medicul specialist trebuie sa raporteze doza de antibiotic administrata la gradul de functionalitate al rinichilor pacientului. In cazul inregistrarii acutizarilor pielonefritei, se recomanda cure de antibiotic cu doze de atac de cate 14 zile si eventual prin asocierea a doua substante antibiotice.

Actiunea antibacteriana se poate consolida prin instituirea unui tratament cu o durata de 10 zile lunar, cu administrarea unor doze de atac si cu schimbarea substantei antibiotice folosite lunar cu scopul diminuarii riscului de aparitie a rezistentei la antibiotice.

In general, pentru tratarea pielonefritei cronice se administreaza substante ca cefalosporinele din generatia a treia, gentamicina sau fluorochinolona.

Terapia urologica are ca obiectiv remedierea sindromului obstructiv prin realizarea unor interventii chirurgicale deschise precum adenomectomia tranvezicala sau ureterolitotomia precum si prin procedarea la manopere de natura endoscopica precum rezectia prostatica transuretrala (TUP - P), litotritia extracorporeala (ESWL) sau ureteroscopia.

Terapia imunomodulatoare se recomanda in situatii in care pacientul inregistreaza episoade de acutizare frecvente. In acest caz se recomanda folosirea produsului Urovaxom in doza de o tableta zilnic, timp de 10 zile lunar, pentru o perioada de trei luni consecutiv sau administrarea unui autovaccin.

Terapia de substitutie renala este o alta metoda terapeutica folosita la pecientii afectati de pielonefrita cronica. Pielonefrita cronica reprezinta etiologia a 15% dintre cazurile de insuficienta renala cronica decompensata la adulti si a 30% dintre cazurile de pielonefrita cronica la copii. Dializa de lunga durata sau efectuarea transplantului renal pot reprezenta in stadii avansate singurul tratament posibil pentru garantarea supravietuirii pacientilor cu pielonefrita cronica.

Prognostic

Instituirea prompta a tratamentului adecvat va incetini evolutia bolii si instalarea complicatiilor secundare. Majoritatea pacientilor afectati de pielonefrita cronica vor suferi de formarea cicatricilor renale urmate de atrofie sau scleroza renala. In cazul in care pielonefrita are caracter unilateral, prognosticul este rezervat, pe cand in cazul pielonefritei bilaterale, prognosticul este grav.

Profilaxie

Prevenirea producerii leziunilor renale este foarte importanta. Acest lucru este posibil prin identificarea precoce a refluxurilor vezico - ureterale si tratarea lor. Initial se procedeaza la instituirea unei cure antibiotice care precede interventia chirurgicala menita sa corecteze refluxul vezico - ureteral. In cazul identificarii obstructiei produse de litiaza renala sau calculi renali trebuie sa se procedeze la eliminarea elementului obstruant prin manopere clinice sau chirurgicale.