Termen cautat
Categorie

Stenoza aortica


Autor: camy

GENERALITATI:

Ce este stenoza aortica

Inima are patru compartimente: doi ventriculi si doua atrii. In camera situata in partea de jos a inimii, in partea stanga (ventriculul stang), valva aortica se comporta ca o supapa ce permite curgerea sangelui intr-un singur sens. Cand inima se contracta si pompeaza sangele, valva aortica se deschide si permite sangelui bogat in oxigen sa treaca din ventriculul stang in artera aorta. Sangele trece apoi din aorta intr-o vasta retea de artere care strabat intreg organismul. Cand inima este in repaus, intre doua batai succesive, valva aortica se inchide pentru a nu permite sangelui din artera aorta sa se intoarca in ventriculul stang.

Stenoza valvei aortice consta intr-o ingustare anormala a acestei valve, care o impiedica sa se deschida cum trebuie. O data stenoza formata, inima trebuie sa faca un efort mai mare pentru a pompa sangele in artera aorta printr-un orificiu ingustat, determinand cresterea presiunii in ventriculul stang. Pentru a compensa acest efort suplimentar, musculatura ventriculului stang se mareste pentru ca inima sa poata pompa sangele mai puternic. Cu toate ca inima poate compensa stenoza valvei aortice pentru o lunga perioada de timp, pana la urma orificiul valvei aortice se ingusteaza prea mult astfel ca inima nu mai face fata acestui efort suplimentar. Aceasta conditie netratata poate conduce la insuficienta cardiaca.

Cauzele stenozei aortice

Cele mai multe persoane cu stenoza de valva aortica se nasc cu valva aortica normala dar pe parcursul vietii, la un moment dat ei dezvolta stenoza valvei aortice. Inaintarea in varsta si depunerea de calciu determina ingrosarea si scaderea mobilitatii foitelor valvei aortice, impiedicand deschiderea completa a valvei aortice. In mod tipic, stenoza valvei aortice se dezvolta lent pe parcursul mai multor ani.

In trecut, specialistii credeau ca inaintarea in varsta, prin ani de uzura si stress asupra valvei aortice, determina aparitia stenozei valvei aortice. Cu toate acestea, studiile recente au aratat ca stenoza valvei aortice poate aparea datorita unui proces similar aterosclerozei (boala degenerativa a arterei avand ca origine formarea unei placi de aterom (depunere lipidica) pe peretele sau).

Stenoza valvei aortice poate aparea si la persoanele care se nasc cu valva aortica formata doar din doua foite in loc de trei (valva aortica bicuspida congenitala) sau la acele persoane care au avut reumatism articular acut. In ambele cazuri, foitele valvei aortice nu se deschid atat de mult pe cat ar trebui, determinand aparitia unui orificiu prea ingust pentru trecerea sangelui din ventriculul stang in artera aorta. Anumite medicamente folosite pentru scaderea greutatii au fost incriminate in aparitia unor afectiuni ale valvei aortice.

Care sunt factorii de risc pentru aparitia stenozei aortice

Anumite probleme sau afectiuni medicale pot creste riscul dezvoltarii stenozei de valva aortica:

1. Depunerea de calciu. O data cu inaintarea in varsta, calciul se depune in jurul valvei aortice, ceea ce determina transformarea foitelor valvei aortice, care in mod normal sunt subtiri si flexibile, in foite groase si rigide. Nu se cunoaste de ce la unele persoane se acumuleaza depuneri de calciu, iar la altele nu. Nivelul crescut al colesterolului, diabetul zaharat si hipertensiunea arteriala pot creste riscul depunerii de calciu si, in consecinta, aparitia stenozei de valva aortica, care se mai numeste si stenoza calcificata de valva aortica, stenoza degenerativa de valva aortica sau scleroza de valva aortica.

2. Anomalii congenitale. Cateodata, unele persoane se nasc cu valva aortica bicuspida (doua cuspe - foite) in loc de trei, cate sunt in mod normal. Avand doar doua foite, valva aortica se deschide insuficient, trecand astfel o cantitate mai mica de sange prin orificiul ingustat

3. Infectia. Reumatismul articular determina formarea de tesut cicatricial pe marginile valvei aortice. Tesutul cicatricial uneste bazele foitelor valvulare vecine, limitand capacitatea acestora de a se deschide complet. Cea mai frecventa cauza a reumatismului articular acut este infectia streptococica netratata (faringita streptococica). O data cu utilizarea pe scara larga a antibioticelor pentru tratarea faringitelor streptococice, frecventa reumatismului articular acut a scazut considerabil incepand cu anul 1970.

4. Protezele valvulare. Bolile valvulare pot afecta si protezele valvulare mai ales pe cele de origine animala.

Exista si alti factori care cresc riscul stenozei de valva aortica:

  • Sexul. Barbatii au un risc mai mare decat femeile de a dezvolta stenoza de valva aortica.
  • Ateroscleroza. In unele studii s-a demonstrat ca formarea placilor de aterom la nivelul arterelor se asociaza cu stenoza de valva aortica.
  • Insuficienta renala
  • Fumatul.

Cum se manifesta stenoza aortica

Persoanele cu stenoza de valva aortica forma usoara sau moderata probabil nu vor avea nici un simptom pentru ca inima este inca eficienta in compensarea stenozei. Simptomele stenozei de valva aortica apar numai atunci cand presiunea din ventriculul stang este mult crescuta sau fluxul sanguin care pleaca din ventriculul stang catre restul organismului este redus in mod drastic. Simptomele stenozei de valva aortica sunt:

  • Durere toracica (angina) sau disconfort, cel mai adesea descrisa ca o greutate, senzatie de "gheara" sau arsura, sufocare sau senzatie de constrictie care poate iradia in brate, umeri sau gat. Durerea toracica este declansata mai ales de efort, atunci cand travaliul inimii este crescut considerabil.

  • Ameteala, sincopa (lesin) si pierderea constientei apar, de obicei, dupa o perioada de activitate intensa

  • Semne de insuficienta cardiaca, ca de exemplu fatigabilitate ( oboseala) si respiratii scurte si superficiale ( dispnee) in timpul unei activitati

  • Tulburari ale ritmului cardiac, adesea batai rapide sau neregulate ale inimii (aritmie) - resimtite ca palpitatii (senzatie de disconfort datorata perceperii de catre pacient a batailor rapide sau neregulate ale inimii)


  •  

Complicatiile stenozei aortice

Pe masura ce stenoza aortica evolueaza, apar complicatii care pot avea un impact sever asupra starii de sanatate a pacientului. Insuficienta cardiaca este cea mai frecventa si cea mai serioasa complicatie ce poate aparea in timp. Alte complicatii includ:

  • durerea toracica
  • sincopa (lesin)
  • aritmii cardiace (ritm neregulat al inimii)
  • endocartita infectioasa (infectii ale inimii)

Moartea subita apare destul de rar la pacientii fara simptome. Este mai frecventa la cei cu stenoza aortica pe o valva aortica bicuspida congenital (valva aortica are doar doua foite in loc de trei).

Conditiile ce cresc riscul de moarte subita la pacientii cu stenoza aortica includ:

  • hipotensiunea arteriala
  • insuficienta sistolica a ventriculului stang - Ventriculul stang este camera inimii care pompeaza sange oxigenat in tot organismul. Functia sistolica a ventriculului stang reprezinta capacitatea acestuia de a se contracta astfel incat sangele oxigenat din ventriculul stang sa ajunga in tot organismul. Disfunctia sistolica inseamna ca ventriculul nu se contracta adecvat, ceea ce determina o serie de probleme printre care si oxigenarea deficitara a organelor si tesuturilor.
  • hipertrofia ventriculara stanga - ingrosarea muschiului ventriculului stang
  • stenoza aortica severa - orificiul valvei aortice este ingustat foarte mult.

DIAGNOSTIC:

Examenul fizic si trecerea in revista a istoricului medical sunt pasi importanti in diagnosticarea stenozei de valva aortica. Prezenta stenozei aortice, dar fara simptome, face ca aceasta afectiune sa fie descoperita de medic cu ocazia unui examen clinic de rutina sau in urma unei consultatii pentru alta problema de sanatate. Suflul cardiac specific stenozei aortice este, de obicei, primul indiciu care il face pe medic sa suspicioneze existenta stenozei aortice.

Manevre efectuate de medic in timpul examinarii fizice:

  • masurarea tensiunii arteriale. Tensiunea arteriala scazuta este un semn al scaderii fluxului sanguin ce strabate orificiul ingustat al valvei aortice.
  • verificarea pulsului. Pulsul cardiac cu frecventa redusa, de intensitate scazuta poate indica ingustarea orificiului valvei aortice.
  • ascultarea inimii si plamanilor pentru a depista zgomote patologice. In timpul auscultatiei inimii, prezenta suflului sistolic de ejectie este un semn important care, cel mai adesea, indica o boala cardiaca valvulara. Ralurile pulmonare prezente la auscultatia plamanului indica acumularea lichidului in plaman, acesta fiind cauzat de boala valvulara.
  • examinarea membrelor inferioare. Prezenta edemului (retentie patologica de lichid in tesuturi) la nivelul membrelor inferioare indica insuficienta cardiaca.

Evaluarea gradului de stenoza

Medicul specialist va evalua severitatea stenozei prin aprecierea urmatoarelor aspecte:

  • deschiderea orificiului valvei aortice (suprafata orificiului valvular)
  • diferenta de presiune (gradient presional transvalvular) intre ventriculul stang si aorta se datoreaza obstructiei ejectiei fluxului sanguin de catre orificiul ingustat al valvei aortice

Evaluarea functiei cardiace

In prezenta stenozei severe de valva aortica insotita de simptome, afectand functia cardiaca, medicul va evalua urmatoarele:

  • dimensiunea ventriculului stang
  • functia ventriculului stang
  • orificiul valvei aortice

Ecocardiograma (ecografia cardiaca). In stenoza de valva aortica, cu ajutorul ecocardiogramei se pune in evidenta miscarea patologica a foitelor valvei aortice ingrosate. Atunci cand orificiul valvei aortice este mai mic de 1 cm patrat este vorba de o stenoza severa.

Electrocardiograma (EKG sau ECG). Aceasta evidentiaza hipertrofia ventriculara stanga (ingrosarea muschiului ventriculului stang) sau tulburari ale ritmului cardiac.

Radiografia toracica. Aceasta evidentiaza prezenta calcificarilor valvei aortice, hipertrofia ventriculara stanga sau acumularea patologica de lichid in cazul asocierii insuficientei cardiace. In unele cazuri, aorta poate fi dilatata chiar de la orificiul valvei aortice.

Cateterismul si angiografia coronariana. Cateterizarea cardiaca este una dintre cele mai precise metode care determina severitatea stenozei orificiului valvular.

TRATAMENT:

Tratamentul stenozei aortice depinde, de obicei, de prezenta sau nu a simptomelor. Daca simptomele sunt prezente, se indica protezarea valvei aortice (interventia chirurgicala de inlocuire a valvei aortice cu o proteza). In luarea deciziei privind tipul de tratament, anumiti factori au un rol important:

varsta (varstnicii au un risc mai mare decat media pentru complicatii aparute in urma tratamentului)

  • riscuri asociate cu tratamentul chirurgical
  • prezenta obstructiei arterelor coronare
  • experienta chirurgului specialist

In cele mai multe cazuri, daca simptomele sunt prezente, riscul de aparitie a complicatiilor este mai mare daca stenoza aortica nu este tratata, decat daca se practica interventia chirurgicala. Majoritate persoanelor (75-85%) care au simptome de stenoza aortica si refuza interventia chirurgicala mor in mai putin de 3 pana la 5 ani. In comparatie, aproximativ 2-5% dintre persoanele care au proteza de valva aortica, dar nu au insuficienta ventriculului stang vor deceda in urma interventiei chirurgicale si doar aproximativ 1% dintre persoanele cu varsta mai mica de 70 de ani care nu au insuficienta ventriculara stanga mor in urma tratamentului chirurgical.

Valvuloplastia aortica percutanata cu balon este o alternativa a chirurgiei la adolescenti sau adultii tineri si la acele persoane pentru care tratamentul chirurgical al stenozei aortice are un risc prea mare. Acest procedeu implica introducerea unui balon de dimensiuni mici (diametrul maxim de 18-23 mm) pana la nivelul orificiului ingustat al valvei aortice si umflarea acestuia pentru a dilata orificiul valvular. In timp ce acest procedeu implica un risc mai scazut decat tratamentul chirurgical al valvei aortice, de obicei, efectul este de largire temporara a inelului aortic pentru orice pacient, cu exceptia tinerilor.

Pentru cele mai multe persoane, tratamentul chirurgical de inlocuire a valvei aortice este singurul tratament eficient. Pacientul va decide impreuna cu medicul curant momentul interventiei chirurgicale de inlocuire a valvei aortice, care poate fi la momentul diagnosticarii stenozei aortice sau poate fi amanata o perioada de timp.

In functie de rezultatul investigatiilor, pacientul poate necesita si un tratament chirurgical suplimentar in timpul interventiei chirurgicale de inlocuire a valvei aortice, ca de exemplu grefa pentru bypass-ul arterelor coronariene.

Tratamentul medicamentos este necesar pentru prevenirea sau tratarea infectiilor cardiace (endocardita infectioasa) sau complicatiilor aparute in urma insuficientei cardiace. Daca se efectueaza tratamentul chirurgical de inlocuire a valvei aortice cu o valva artificiala este necesar tratamentul anticoagulant pentru a preveni formarea trombozelor (formarea de cheaguri) vaselor de sange. Sunt necesare medicamente care sa previna si sa trateze complicatiile stenozei de valva aortica.

Daca a fost inlocuita valva aortica chirurgical cu o valva mecanica, este nevoie de tratament anticoagulant (cum ar fi Heparina sau Warfarina) pentru tot restul vietii cu scopul prevenirii formarii de cheaguri de sange in jurul valvei. Unii medici recomanda administrarea de doze mici de Aspirina, concomitent cu Warfarina. Daca valva mecanica a fost inlocuita cu o valva provenita de la porc, de la inceput se va administra numai Aspirina pe o perioada de 3 luni de la operatie.

Medicii specialisti prescriu adesea antibiotice pentru a preveni endocardita infectioasa, cauza de distrugere a valvei artificiale. Multi medici recomanda tratament cu antibiotice inaintea oricarui act medical sau procedura stomatologic.

Daca apare endocardita infectioasa, medicul va prescrie tratament cu antibiotice in doze mari, pe o perioada mai lunga de timp, daca nu s-a efectuat tratament pentru prevenirea infectiei.

Daca stenoza aortica determina puls aritmic, este necesara administrarea de medicamente pentru regularizarea ritmului cardiac inainte de interventia chirurgicala.

Atunci cand apare insuficienta cardiaca, trebuie sa se administreze cu precautie medicamente precum diuretice, digitala sau betablocante pentru a imbunatati efectiv functia inimii de pompare a sangelui. Insa, aceste medicamente pot cateodata sa accentueze simptomele la cei cu disfunctie a ventriculului stang.

Tratament chirurgical

Medicul specialist recomanda inlocuirea chirurgicala a valvei aortice daca sunt simptome si nu sunt prezente alte conditii care cresc riscul interventiei chirurgicale. Simptome, precum durerea toracica (angina), sincopa (lesin), jena respiratorie ( dispnee) indica o ingustare severa a valvei aotice, care fara inlocuire va scurta speranta de viata. In unele cazuri poate surveni moartea subita.

In majoritatea cazurilor, inlocuirea chirurgicala a valvei este o interventie sigura cu un mare procentaj de succes si o rata mica de complicatii. Este o operatie pe cord deschis care consta in indepartarea valvei alterate si amplasarea unei valve artificiale (mecanica sau de porcine). Sunt disponibile o mare varietate de proteze valvulare. Unele sunt fabricate din substante artificiale. Altele sunt recoltate de la animale, cel mai adesea de la porc. In cazuri rare, sunt folosite alte valve de la inima (de obicei valva pulmonara care este situata intre ventriculul drept si artera pulmonara care merge la plamani). Atunci o valva artificiala inlocuieste valva pulmonara. Acest tip de valva se foloseste la tinerii sub 25 de ani, care au cel mai mare beneficiu in urma aceastei interventii chirurgicale dificile, valva pulmonara fiind mult mai durabila, creste odata cu persoana si are cel mai scazut risc de infectie. Inlocuirea chirurgicala a valvei are mare risc la persoanele cu insuficienta a ventriculului stang sau care au avut infarct miocardic.

Medicii specialisti dezbat la ora actuala daca inlocuirea chirurgicala a valvei aortice stenozate ar trebui efectuata cand stenoza aortica nu are inca simptome. Desi aceasta abordare nu este sustinuta, unii medici specialisti cred ca inlocuirea chirurgicala trebui efectuata cat mai curand posibil dupa identificarea stenozei aortice severe, scazand astfel riscul mortii subite. Alti medici nu considera necesara interventia pana nu se dezvolta simptomatologia. Acesti medici cred ca riscul mortii subite este mai mic decat cel al interventiei chirurgicale. Daca interventia chirurgicala este amanata, trebuiesc efectuate examene medicale periodice (inclusiv electrocardiograma), fiind necesara monitorizarea modificarilor de structura ale valvei si a functiei inimii pentru a putea stabili cand este nevoie de interventia chirurgicala.

In majoritatea cazurilor cand exista simptomatologie riscul neinlocuirii valvei este mai mare decat cel al inlocuirii. In 75% din cazurile cu simptome de stenoza aortica severa, moartea survine in 3 ani daca nu se efectueaza inlocuirea chirurgicala a valvei. In comparatie, 2-5% din cei la care s-a inlocuit chirurgical valva si nu au insuficienta ventriculara stanga, mor ca rezultat la interventiei. Aproximativ 1% din persoanele sub 70 de ani si fara insuficienta ventriculara stanga mor ca rezultat al interventiei.

Riscul chirurgical este mai mare decat media la persoanele care au stenoza aortica severa, insuficienta ventriculara stanga, scaderea fractiei de ejectie. Oricum, in urma unui studiu, s-a ajuns la concluzia ca inclusiv persoanele cu risc crescut au beneficii in urma inlocuirii valvei aortice. Riscul chirurgical poate fi prea mare la persoanele care au avut anterior infarct.

 

Comentarii

Buna, problemele de coronare stenozate sunt foarte dese si mai ales intalnite la diabetici, fumatori si obezi. Si eu sunt una din acele persoane cu un singur lucru neasteptat: varsta! 46 de ani.. dupa niste dureri insuportabile in piept, ma lua cu transpiratii..groaznic.Am ajuns la Spitalul Militar si dupa ce s-a vazut un EKG modificat, mi-au facut coronarografie. Diagnosticul dupa aceasta investigatie a fost de 3 leziuni coronariene, acei doctori incercand sa ma convinga ca e nevoie sa imi puna by-pass. Stiam ca durata de viata cu acesta este de aproximativ 10 ani dupa ce s-a pus asa ca nu am acceptat aceasta varianta! La 56 de ani insemna sa renunt la tot: familie, copii si nu numai...viata mea! Am decis sa ma interesez de tehnica cu stenturi si din vorba in vorba am ajuns la dl. dr. Marian Postu. Auzisem de cazuri tratate de dansul cu succes si din fericire si la mine lucrurile au decurs la fel. S-s intervenit cu 3 stenturi farmacologico-active si vrrau sa va zic ca urmatoarea zi am plecat pe picioare acasa. Le multumesc din suflet acestor oameni care mi-au redat speranta si ma bucur ca am avut sansa sa profit de aceasta metoda interventionala in cadrul careia lucrurile au decurs foarte simplu pentru mine ca pacient

Bun, am 51 de ani si sunt obez, diabetic, fumator. Din cauza unor dureri in piept insuportabile m-am adresat doctorului de familie. Acesta m-a trimis evident la cardiolog. Am refuzat sa merg in spital de stat spunand ca voi fi tratat diferit in privat, prin urmare am mers la Sanador. Aici EKG ul a iesit modificat semnificativ ceea ce implicit m-a dus inspre coronarografie. Dupa aceasta investigatie doctorul imi spune ca trebuie sa imi faca operatie cu by-pass. Nu vreau sa aud de varainat aceasta, vreau sa vad unde se introduc stenturi prin tehnica minim invaziva. Poate imi dati un sfat cei ce ati trecut prin situatie...astept raspunsurile voastre

Buna ziua,

As dori sa stiu daca exista posibilitatea unei interventii laparoscopica(tehnica neinvaziva de protezare) in Romania. Am inteles ca s-su realizat astfel de operatii la Cluj si spitalul Fundeni din Bucuresti.

Multumesc anticipat pentru orice informatie.

eu am stenoza aurtica larga am facut controlu la15ani atunci mi sa depistat aceasta boala si sulfu sistoric morcet.de atunci nu am mai facut nici un control si am 24ani si de la o vreme incoace am observat k am palpitati mai mereu nu respir cum trebuie simt cateodata ca nu am aer mai ales seara inima ma inteapa si imi bate pulsu asa de tare ca il simt in piept rau.am ameteli mi se intuneca privirea uneori si ma simt obosita va rog sa imi spuneti ce risc am mai ales k nu ma tratez cu nimic ce agraveaza cu timpu va rog mult un raspuns sa stiu la ce sa ma astept cu stima si respect

Mamei mele, 72 ani, i s-a pus diagnosticul de "stenoza AO degenerativa stransa".

Operatia este dificila si necesita urgenta ?

Multumesc mult !

 

 

In primul rand ar trebui sa mergeti la un medic cardiolog pentru efectuarea unui consult cardiologic. Nu am inteles daca urmati un tratament medicamentos ( medicatie cardiologica). Debitul stenozei este de asemenea important (nu se opereaza stenozele aortice largi). Protezarea se realizeaza in centrele de chirurgie cardio-vasculara (Bucuresti, Cluj,etc). Alegerea tipului de proteza depinde de mai multe criterii: cele biologice au durata de viata mai mica, dar nu necesita anticoagulare (care poate favoriza hemoragiile valvulare) si nu se calcifica, cele mecanice dureaza mai mult, dar obliga la tratament anticoagulant oral pe toata durata vietii; nu in ultimul rand exista si o diferenta de pret intre cele doua tipuri de valve. Multa sanatate!

51 ani, fumator, colesterol ~ 143, relativ constant de-a lungul anilor;

simptome: angina (2, pe o scara 1-10, cvasipermanenta); dispnee de efort (evidenta, veche de cel putin 2 ani); dispnee de repaos (tolerabila, dar prezenta, 7 din 10 oftaturi esueaza); aritmie, palpitatii (2-3 reprize scurte/zi); fatigabilitate;

examen eco (specialist medicina generala): ingrosarea foitelor valvei, stenoza aortica incipienta, nu cunosc marimea diametrului;

examen ekg (idem): val anormala pe axa P (-35), in rest normal;

valoare tensiune: 11,2/7,5; puls normal;

doresc sa stiu 

1. daca in tara se practica tehnici neinvazive de protezare si unde ?

2. proteza biologica 12-15 ani ? proteza mecanica 20-40 ani ? eu mi-am propus sa mai traiesc inca 24 de ani - de care sa-mi pun ?

multumesc,   d.

Stenoza aortica nu este o contraindicatie absoluta pentru sarcina, dar trombostop (care tb luat neaparat pentru a preveni formarea cheagurilor) nu se administreaza in sarcina. Am presupus ca aveti proteza mecanica (de aceea luati trombostop). Ar trebui mers la medicul cardiolog  (eu as recomanda inlocuirea protezei mecanice cu una biologica). Multa sanatate!

buna

am 27 de ani sunt operata de 10 ani tratament cu trombostop

imi doresc sa am si eu un bebe m-ar interesa daca se poate si ce trebuie sa fac in cazul meu

ms

Buna, problemele de coronare stenozate sunt foarte dese si mai ales intalnite la diabetici, fumatori si obezi. Si eu sunt una din acele persoane cu un singur lucru neasteptat: varsta! 46 de ani.. dupa niste dureri insuportabile in piept, ma lua cu transpiratii..groaznic.Am ajuns la Spitalul Militar si dupa ce s-a vazut un EKG modificat, mi-au facut coronarografie. Diagnosticul dupa aceasta investigatie a fost de 3 leziuni coronariene, acei doctori incercand sa ma convinga ca e nevoie sa imi puna by-pass. Stiam ca durata de viata cu acesta este de aproximativ 10 ani dupa ce s-a pus asa ca nu am acceptat aceasta varianta! La 56 de ani insemna sa renunt la tot: familie, copii si nu numai...viata mea! Am decis sa ma interesez de tehnica cu stenturi si din vorba in vorba am ajuns la dl. dr. Marian Postu. Auzisem de cazuri tratate de dansul cu succes si din fericire si la mine lucrurile au decurs la fel. S-s intervenit cu 3 stenturi farmacologico-active si vrrau sa va zic ca urmatoarea zi am plecat pe picioare acasa. Le multumesc din suflet acestor oameni care mi-au redat speranta si ma bucur ca am avut sansa sa profit de aceasta metoda interventionala in cadrul careia lucrurile au decurs foarte simplu pentru mine ca pacient

Pagini