Termen cautat
Categorie

Traumatismele esofagului


Autor: camy

GENERALITATI:

Daca pana la mijlocul secolului al XX-lea cele mai frecvente erau perforatiile spontane si cele traumatice, cresterea utilizarii unor metode agresive de diagnostic si tratament au dus treptat la schimbarea acestei situatii, astfel incat astazi 75-80% dintre perforatiile esofagiene sunt iatrogene (provocate de medic). Tabloul clinic al unui pacient cu traumatism esofagian depinde de etiologie, de timpul scurs de la accident, ca si de prezenta unor boli asociate.

1. Perforatiile esofagiene

A. Perforatiile de cauze intraluminale

Sunt determinate in numeroase cazuri de explorari cu instrumente rigide (esofagoscop) sau flexibile: tuburi, catetere, dilatatoare pneumatice sau mecanice si chiar tuburi nazo-gastrice. Perforatia determinata de endoscopie este cea mai frecventa. Perforatiile ce se produc pe esofagul ce prezinta afectiuni preexistente (diverticuli, achalazie, cancer, stricturi) sunt mult mai frecvente si au un grad mare de periculozitate din cauza contaminarii spatiilor vecine cu o flora microbiana cu risc de sepsis si soc septic.

B. Perforatiile produse de cauze extraluminale

Apar in timpul interventiilor chirurgicale sau a intubatiilor oro-traheale; pot afecta organele vecine determinand mediastinite, bronhopneumonii, pericardita si septicemii. Important in aceste cazuri, este de a recunoaste ruptura si a o repara imediat prevenind astfel complicatiile redutabile, frecvent fatale.

C. Perforatiile esofagului intra-abdominal

Determina instalarea brutala a durerii cu sediul epigastric, profund, cu iradiere in umarul drept sau stang. Apar fenomene de iritatie peritoneala, cu sughit rebel, semne de soc septic (hipotensiune, febra, frison etc.) cu evolutie spre deces.

2.Ruptura spontana a esofagului (sindromul Boerhaave)

Reprezinta intreruperea continuitatii esofagiene fara implicarea vreunui factor extern sau intern. Este un sindrom clinic grav cu mortalitate de 100% in cazurile netratate. Apare mai frecvent la barbati intre 40-60 de ani .

Cauzele sindromului Boerhaave sunt multiple: varsaturile violente, accesele de tuse, nasterea sau convulsiile puternice. Dintre acestea, varsatura reprezinta factorul etiologic cel mai frecvent si important. Aceasta este un act reflex ce apare de obicei dupa unele medicamente.

Localizarea leziunilor la nivelul esofagului inferior este explicata de rezistenta diminuata a peretelui ca urmare a structurii sale. In jumatatea inferioara fibrele musculare striate sunt inlocuite cu fibre netede a caror organizare este inelara sau spiralata dar inegala, ceea ce creeaza zone mai putin rezistente.

Tabloul clinic este dominat de instalarea brutala a durerii toracice, insotita de tahipnee (frecventa respiratorie crescuta), disfagie, hipotensiune (scaderea tensiunii arteriale). Prezenta pneumotoraxului sau hidrotoraxului complica evolutia . Toracele stang este afectat in 70%, iar cel drept in 20%, rareori bilateral (10%). Se instaleaza rapid socul cardio-respirator, cu agitatie extrema, paloare, cianoza si dispnee (respiratie dificila) intensa.

Diagnosticul sindromului este dificil si posibil doar in 50% din cazuri. Confuzia cu infarctul miocardic, disectia de aorta, perforatia unui ulcer esofagian sau gastric este posibila.

3. Corpii straini intra-esofagieni

Se intalnesc la orice grupa de varsta, localizati pe esofag la niveluri diferite. Determina numai un disconfort esofagian sau produc perforatii in mediastin cu fenomene inflamatorii intense. Corpii straini ajung accidental in esofag sau in scop de sinucidere (psihopati, detinuti).

Se intalnesc mai frecvent la copii care inghit diferite obiecte: monede, nasturi, fragmente de jucarii, cuie, cheite etc. La adult se intalnesc fragmente de os de pasare sau peste, fragmente sau chiar proteze dentare, cartilagii sau bucati de carne nemestecata. Persoanele cu tulburari psihice ingera fragmente metalice, sarma, sticla, cozi de lingura etc. Acestea se opresc de regula la nivelul stramtorilor esofagiene. 90% din obiectele inghitite trec in stomac, daca dimensiunile nu sunt prea mari, si de aici in intestin fiind eliminati fara a determina accidente. 10% raman in esofag , iar daca unele trec, raman apoi in stomac fiind necesara interventia chirurgicala.

Aproximativ 10% din corpii straini ajung in arborele bronsic, mai ales la copil, determinand fenomene obstructive, cu insuficienta renala acuta si deces daca nu se intervina de urgenta pentru extragerea acestuia.

La persoanele adulte, protezele dentare, bucatile de carne nemestecate, obiectele metalice mari, inghitite accidental, se opresc la nivelul esofagului cervical unde pot determina fenomene obstructive si compresiuni pe organele vecine, in special pe trahee urmate de fenomene respiratorii acute.

O situatie particulara reprezinta inghitirea unor pachete cu narcotice (cocaina etc.) in scop de contrabanda. Acestea se pot rupe in stomac sau intestin de unde drogul este resorbit in circulatia generala cu depresie respiratorie si moarte.

Cum se manifesta

Patrunderea corpilor straini la nivelul esofagului determina instalarea brusca a senzatiei de obstacol, "nod in gat", urmata de disfagie (dificultate la inghitire), durere retrosternala, cresterea salivarii si regurgitarea alimentelor ingerate ulterior.

Obiectele ascutite patrund in peretele esofagian, determinand procese inflamatorii, perforatii si aparitia de mediastinite cu evolutie grava; de asemenea pot aparea fistule aorto-esofagiene (comunicare anormala intre aorta si esofag) care sunt de regula mortale.

DIAGNOSTIC:

Nu intampina dificultati daca se cunosc prin anamneza circumstantele producerii accidentului. Dificultatea apare in cazul copiilor care nu pot preciza ce anume au inghitit, mai ales daca n-au fost supravegheati. Confirmarea se obtine prin examenul radiologic care ne furnizeaza date in raport cu tipul de accident produs astfel:

In plagile si perforatiile iatrogene, examenul radiologic este indispensabil. Esofagograma cu substanta de contrast hidrosolubila (Gastrografin etc.) se va efectua la fiecare pacient suspectat de perforatie. Daca explorarea nu evidentiaza solutia de continuitate, examenul se va repeta cu sulfat de bariu. La nivelul perforatiei substanta de contrast paraseste lumenul esofagian. Endoscopia este contraindicata in perforatiile esofagului din cauza pericolului de marire a comunicarii si a contaminarii paraesofagiene.

Corpii straini vor fi vizualizati si urmariti radiologic. Acest examen precizeaza sediul, forma si volumul lor, cu conditia sa fie radioopaci. In cazul obiectelor radiotransparente este necesara folosirea substantelor de contrast ce vor contura obstacolul stabilind astfel diagnosticul. Endoscopia precizeaza sediul si natura corpului strain si permite extragerea acestuia. Tomografia computerizata poate stabili, pe baza semnelor indirecte, nivelul unei perforatii. Bronhografia se utilizeaza pentru precizarea fistulelor eso-bronsice. Perforatiile ramase necunoscute reprezinta sursa unor complicatii grave si mortale.

TRATAMENT:

Tratamentul traumatismelor esofagiene este complex, medico-chirurgical, aplicat imediat dupa accident. In principiu, interventia chirurgicala precoce este cea mai justificata optiune pentru tratarea tuturor formelor de leziuni. Tratamentul conservator este folosit numai in perforatiile punctiforme, fara febra si leucocitoza si care nu comunica cu cavitati sau organe vecine.

In ruptura spontana a esofagului (sindromul Boerhaave) instituirea tratamentului reclama o extrema urgenta. Neefectuarea sau amanarea interventiei se coreleaza cu o mortalitate de 100%. Starea generala grava necesita combaterea imediata a socului prin transfuzii, perfuzii si asigurarea unei ventilatii pulmonare eficiente. Administrarea de antibiotice si evacuarea continutului gastric sunt masuri ajutatoare. Toracotomia cu sutura perforatiei si drenaj pleural vor fi efectuate de urgenta. Se poate incerca tratamentul endoscopic (in rupturile de mici dimensiuni). Mortalitatea postoperatorie este de peste 90%.

Corpii straini intra-esofagieni vor fi extrasi in primele 24 de ore din cauza complicatiilor grave pe care le pot determina (de exemplu fistule aorto-esofagiene). Extragerea se va efectua sub anestezie generala, mai ales la copilul mare si la adult. Corpii straini cu suprafata neteda se vor scoate cu o sonda cu balonas. Cei cu diametrul mai mic de 2 cm vor fi impinsi in stomac urmarind radiologic progresia lor. Bucatile de carne nemestecata se vor extrage cu ajutorul endoscopului, folosind o sonda de polipectomie.

Insuflarea de gaz poate impinge un obiect mic in stomac, facilitat si de administrarea de glucagon pentru relaxarea esofagiana si sfincteriana.

Rezulta ca leziunile esofagiene sunt de o gravitate deosebita prin morbiditatea si mortalitatea pe care le determina. Se impune deci un diagnostic sigur, precoce si indicatia de tratament cea mai eficace pentru fiecare caz in parte.

Comentarii

Corpul strain ( moneda) se poate opri oriunde de-a lungul intestinului subtire, cu aparitia ocluziei intestinala (blocarea partiala sau completa a intestinului care impiedica propulsarea continutului acestuia). Daca apar semne de ocluzie (dureri abdominale, greturi, varsaturi, oprirea tranzitului intestinal) trebuie sa va adresati unui serviciu de chirurgie. In general se incizeaza intestinul pentru a scoate corpul strain, se indeparteaza tesutul afectat si se ataseaza marginile sanatoase ale intestinului. Multa sanatate!