Titlu

Stimularea fertilitatii cu ajutorul gonadotropinelor


Gonadotropinele reprezinta o categorie de hormoni care au rolul de a coordona si controla activitatea de tip endocrin a gonadelor feminine si masculine. Gonadotropinele controleaza secretia si eliberarea hormonului foliculostimulant, hormonului stimulant al celulelor interstitiale si a hormonului luteinizant. La nivelul hipofizei sunt secretati hormonul foliculostimulant si hormonul luteinizant.

Organismul uman produce doua feluri de gonadotropine, numite hormonul foliculostimulant si hormonul luteinizant. In urma sintetizarii acestor gonadotropine de catre glanda pituitara, acestea stimuleaza productia altor hormoni de natura sexuala. Gonadotropinele joaca un rol esential in productia de ovule si de spermatozoizi, in dezvoltarea caracterelor de ordin fizic ale femeilor si barbatilor precum musculatura, vocea, pilozitatea sau dezvoltarea glandelor mamare.

Hormonul foliculostimulant (FSH), produs la nivelul hipofizei, stimuleaza maturarea foliculara in prima faza a ciclului menstrual la femei si determina maturarea spermatozoizilor la nivelul testiculelor, proces cunoscut sub denumirea de spermatogeneza.

Hormonul luteinizant (LH), secretat la nivelul hipofizei, declanseaza ovulatia la femei si mentine functional corpul galben pe suprafata ovariana. La barbati, acest hormon stimuleaza secretia testosteronului de la nivelul gonadelor masculine.

Gonadotropina menopauzala umana sau menotropina (hMG) stimuleaza maturarea foliculara la persoanele de sex feminin, contribuie la initierea procesului de spermatogeneza la persoanele de sex masculin si promoveaza secretia steroizilor gonadali. Gonadotropina menopauzala umana se foloseste cu succes in cadrul programelor terapeutice de reproductie asistata medical. Menotropina stimuleaza si sporirea nivelului de hormon foliculostimulant in faza foliculara desfasurata intre zilele 3 - 7 ale ciclului menstrual si determina o recrutare superioara de natura foliculara. Totusi, gonadotropina menopauzala umana este contraindicata pacientelor afectate de sindromul ovarelor polichistice din cauza continutului in hormon luteinizant egal cu continutul de hormon foliculostimulant.

In prezent, preparatele folosite contin hormon foliculostimulant uman recombinat care se sintetizeaza prin tehnici de inginerie genetica. Aceste substante noi si-au demonstrat eficienta in ceea ce priveste tratarea starii de infertilitate si mai presus de atat, nu s-a constatat riscul dezvoltarii de infectii sau formarea anticorpilor. Gonadotropina menopauzala umana si hormonul foliculostimulant recombinant sunt substantele folosite in tratarea problemelor de infertilitate.

Actiunea gonadotropinei corionice umane este similara actiunii hormonului luteinizant.

Protocoalele de stimulare ovariana se pot confrunta cu raspunsuri inadecvate sau insuficiente, motiv pentru care aceste programe de stimulare sunt, de obicei, intrerupte sau abandonate. In urma investigatiilor de determinare a hormonilor bazali, s-a stabilit ca estradiolul inregistreaza valori foarte scazute. Aceste valori se datoreaza scaderii rezervei foliculare ovariene determinate de inaintarea in varsta, insa de aceste modificari pot fi incriminate si unele patologii care afecteaza femei mai tinere.

In urma terapiilor de stimulare ovariana se pot inregistra si raspunsuri exagerate concretizate prin cresterea nivelelor serice ale estradiolului in asocierea cu manifestarea unor simptome diverse ca si desfasurare si intensitate. Aceasta crestere exagerata a valorii estradiolului poate sa determine acumularea de lichide cavitare, formarea edemelor, a ascitei, hidropericardului sau a hidrotoraxului. De asemenea, se pot inregistra tulburari ale perfuziei vasculare de la nivel renal, oligurie sau chiar instalarea insuficientei renale acute, a insuficientei respiratorii sau a insuficientei hepatice.

In ceea ce priveste stimularea ovariana, sunt disponibile multiple preparate care si-au dovedit in timp eficacitatea.

Mecanism fiziologic

Hormonii luteinizant si foliculostimulant sunt indispensabili pentru formarea ovulelor si desfasurarea procesului de ovulatie. Femeile afectate de un nivel scazut de hormoni luteinizant si foliculostimulant nu pot trece prin procesul de ovulatie in mod normal, astfel ca sunt supuse tratamentelor injectabile cu gonadotropina menopauzala umana si hormon foliculostimulant recombinant. Acest tratament se administreaza la inceputul ciclului menstrual, pentru o perioada de 12 zile succesive. Daca se reuseste stimularea maturarii foliculare, ovarul devine capabil sa sustina procesul ovulator. In urma acestui tratament se administreaza si o doza de gonadotropina corionica umana care va stimula procesul de ovulatie.

In cazul barbatilor care inregistreaza nivele scazute de testosteron si hormon foliculostimulant, se prescriu tratamente cu gonadotropine care stimuleaza productia materialului seminal. Hormonul luteinizant actioneaza prin stimularea productiei de testosteron, iar hormonul foliculostimulant are rol in formarea spermatozoizilor.

Gonadotropina corionica umana se administreaza in trei doze saptamanal pana la atingerea unui nivel seric normal de testosteron. Durata totala a tratamentului poate sa dureze patru pana la sase luni de zile. Ulterior se administreaza gonadotropina corionica umana de doua ori saptamanal si gonadotropina menopauzala umana sau hormon foliculostimulant in trei doze saptamanal, pana cand numarul de spermatozoizi revine la valoarea normala.

Terapia cu gonadotropine

Gonadotropinele ajuta organismul sa realizeze modificarile de ordin hormonal care sunt necesare productiei de ovule si de spermatozoizi. Gonadotropinele se administreaza cu scopul stimularii ovulatiei la femeile in cazul carora se inregistreaza nivele scazute de gonadotropine si estrogeni. Valori foarte scazute ale acestor hormoni se pot inregistra la femeile care sufera de diverse tulburari alimentare sau care efectueaza in mod regulat exercitii fizice de mare intensitate.

Gonadotropinele se administreaza in cazul in care Clomifenul sau Metforminul si-au dovedit ineficienta in corectia ciclurilor menstruale neregulate sau anovulatorii determinate de sindromul ovarelor polichistice. Gonadotropinele se administreaza si pentru stimularea dezvoltarii de foliculi ovarieni multipli, care sunt recoltati si folositi in cadrul tehnicilor de reproductie asistata precum fertilizarea in vitro sau transferele intrafalopiene ale gametilor. De asemenea, gonadotropinele se utilizeaza pentru inseminarea intrauterina la cuplurile afectate de infertilitate cu cauze neelucidate, atunci cand celelalte preparate nu au determinat rezultatele scontate.

In cazul barbatilor, terapia cu gonadotropine se recomanda pentru stimularea productiei de spermatozoizi in cazul unui nivel scazut de gonadotropine naturale si al unui numar scazut de spermatozoizi.

Asocierea terapeutica a gonadotropinei menopauzale umane cu gonadotropina corionica umana sau asocierea hormonului foliculostimulant si gonadotropina corionica umana stimuleaza ovulatia si determina instalarea unei sarcini la circa 60% dintre femeile afectate de cicluri anovulatorii. Desi se reuseste instalarea sarcinilor in mai mult de jumatate dintre cazurile supuse tratamentului, la o proportie de 35% dintre aceste femei se pot inregistra avorturi spontane ulterior.

Clomfen citratul este un antiestrogen care actioneaza in special la nivel hipotalamo - hipofizar si care stimuleaza secretia de gonadotropine, stimuleaza maturarea foliculara, marirea ovarelor, inlatura amenoreea, induce ovulatia si faciliteaza fecundatia. Clomfen citratul se administreaza pe cale orala, in doze de un comprimat pe zi, timp de cinci zile, in intervalul cuprins intre zilele 5 si 9 ale ciclului menstrual sau timp de cinci zile consecutive in absenta menstruatiei. In cazul in care se reuseste obtinerea ovulatiei, doza administrata se repeta pana la instalarea sarcinii sau pe perioada a cel mult trei cicluri menstruale. In cazul in care nu se reuseste stimularea ovulatiei, doza se mareste la doua comprimate zilnic, administrate in aceleasi conditii. Formulele comerciale de Humegon sau Pergonal au in componenta lor menotropina, hormon foliculostimulant si hormon luteinizant. Actiunea acestor preparate consta in stimularea maturarii foliculare feminine si promovarea secretiei steroizilor gonadali. Clomfen citratul reprezinta un preparat folosit cu rezultate bune in cadrul terapiilor de reproductie  asistate medical. Humegonul se asociaza, de obicei, in cadrul programelor terapeutice de stimulare ovariana, cu preparatul Pregnyl. Un alt preparat care contine hormon foliculostimulant recombinat este Puregon.

Hormonul foliculostimulant este indispensabil procesului de crestere si maturare foliculara si procesului de secretie a hormonilor steroidieni gonadali. In cazul femeilor, valoarea hormonului foliculostimulant este critica pentru initierea si desfasurarea dezvoltarii foliculilor, pentru programarea si pentru evidenta celor care vor atinge stadiul de maturitate. Din acest motiv, preparatul Puregon se poate administra pentru stimularea dezvoltarii foliculilor ovarieni si pentru stimularea secretiei de steroizi gonadali in cazurile de disfunctii ovariene patologice. Mai presus de atat, Puregon se poate administra si cu scopul accelerarii procesului de dezvoltare a foliculilor ovarieni in cadrul programelor de reproductie asistata. Tratamentele cu preparatul Puregon sunt urmate, in general, de administrarea hormonului gonadotrop corionic cu scopul inducerii fazei finale de maturatie foliculara, reluare a meiozei si de rupere foliculara. In urma tratamentelor cu Puregon a fost constatat un risc crescut de instalare a sarcinilor multiple sau ectopice. De asemenea, in ciuda stimularii foliculare, in circa 10% dintre cazuri s-a constatat absenta foliculilor ovarieni sau aparitia unui numar foarte mic de foliculi. In aceasta situatie se recomanda stoparea tratamentului si initierea unei alte alternative terapeutice care produce stimularea intr-un mod diferit.

Tratamentele cu estrogen efectuate inainte de stimularea ovariana imbunatatesc sansele de initiere a ovulatiei la femeile afectate de insuficienta ovariana inainte de instalarea menopauzei. Specialistii in domeniu recomanda femeilor cu insuficienta ovariana trebuie sa apeleze la terapia de stimulare ovariana in urma tratamentelor cu hormoni estrogeni, inainte de inceperea unui program de fertilizare specific.

Efecte adverse

Reactiile adverse aparute in urma administrarii gonadotropinelor sunt mai importante decat in cazul administrarii Clomifenului. Reactiile adverse posibile inregistrate in urma administrarii gonadotropinelor constau in urmatoarele:

  • Aproximativ 35% dintre femeile la care se instaleaza sarcina in urma administrarii de gonadotropina menopauzala umana si gonadotropina corionica umana sau de hormon foliculostimulant asociat cu gonadotropina corionica umana, sufera avorturi spontane. Astfel, procentul de avorturi spontane inregistrat in acest caz este mai important decat riscul de aparitie a avortului raportat la populatia generala.
  • In cazul a 5% - 10% dintre programele terapeutice, femeile inregistreaza cresteri ovariene detectabile. Foliculii multipli dezvoltati pe suprafata ovarelor determina cresterea acestora si intarirea structurii lor.
  • Intotdeauna exista si riscul hiperstimularii ovariene, care poate periclita si viata pacientelor. In cazul unei monitorizari atente, se considera ca exista un risc mai mic de 1 % de dezvoltare a unui astfel de sindrom.
  • Procesul de stimulare ovariana sporeste probabilitatea de aparitie a sarcinilor multiple cu gemeni, tripleti sau mai multi feti, care pericliteaza atat viata mamei, cat si a fetilor.
  • Alte simptome care se pot inregistra in urma administrarii gonadotropinelor sunt cefaleea si durerile abdominale.
  • In cazul barbatilor se poate constata marirea temporara a volumului glandelor mamare, cunoscuta si dub denumirea de ginecomastie.

Pe parcursul tratamentelor cu gonadotropine, este obligatorie monitorizarea periodica a dezvoltarii foliculilor la nivelul ovarelor. Monitorizarea pacientelor se poate efectua prin examene ultrasonografice si analize de sange. In absenta unei monitorizari atente, se poate instala sindromul de hiperstimulare ovariana. Sindromul de hiperstimulare ovariana reprezinta o afectiune grava, care se remite in decurs de doua pana la patru saptamani, insa pacienta necesita spitalizarea si repausul la pat, terapia hidroelectrolitica sau alte proceduri de evacuare a lichidelor acumulate la nivelul cavitatii abdominale. In concluzie, gonadotropinele trebuie administrate numai de catre personalul medical specializat, pregatit pentru gestionarea oricaror situatii.