Termen cautat
Categorie

Rubeola si sarcina


Rubeola este o boala a copilariei a carei incidenta a scazut semnificativ prin introducerea vaccinarii.

Virusul rubeolic determina aparitia unei infectii auto-limitante la majoritatea pacientilor, dar poate avea efecte devastatoare asupra fatului. De aceea, in sarcina se face screeningul pentru cautarea anticorpilor anti-rubeolici.

Virusul rubeolic face parte din familia togavirusurilor, genul Rubivirus, oamenii fiind singurul rezervor al infectiei rubeolice. Virusul se poate transmite prin contactul direct cu secretiile nazofaringiene, se inmulteste in tesutul limfatic al tractului respirator superior si se raspandeste pe cale sanguina.

Infectia congenitala cu virusul rubeolic apare atunci cand viremia materna (prezenta virusului in sange) permite raspandirea virusului pe cale sanguina si traversarea placentei.

Manifestarile clinice ale infectiei rubeolice

Infectia cu virusul rubeolic este de obicei usoara, auto-limitata, care se asociaza cu o eruptie caracteristica. Simptomele apar de obicei dupa 14-21 de zile dupa inocularea virusului.

Desi este asimptomatica in 25-50% din cazuri, persoanele afectate pot avea simptome usoare, prodromale, care constau in febra, conjunctivita, coriza, durere in gat, tuse, iar ocazional pot sa apara durerea de cap si starea de rau general. Aceste simptome dureaza de obicei 1-5 zile inainte de aparitia eruptiei. Mai poate sa apara marirea ganglionilor limfatici, care sunt sensibili, generalizati, in special la nivel suboccipital, retroauricular sau cervical, care devin mai pronuntati in timpul eruptiei. Chiar inaintea aparitiei eruptiei, la aproximativ 20% dintre cei infectati vor aparea puncte rosiatice la nivelul palatului moare (petele Forchheimer) care se pot intinde si se pot uni.

Eruptia tipica din rubeola este maculopapulara eritematoasa, care poate fi usor pruriginoasa si va evolua sub forma unor papule punctiforme asemanatoare celor din scarlatina. Eruptia apare in mod caracteristic la nivelul fetei si se raspandeste la nivelul trunchiului si extremitatilor pe parcursul a cateva ore. Durata acesteia este de 1-3 zile si dispare initial de la nivelul fetei si mai apoi de pe trunchi.

Poliartrita si poliartralgia pot sa apara ca si sechele. Simptomele reumatologice pot sa apara la o saptamana dupa eruptie si se intalnesc mai frecvent la femeile adolescente si la adulti, intr-o proportie de 60-70% la femeile adulte. In mod tipic, sunt afectate simetric articulatiile mainilor, genunchilor, pumnului, cu durere si rigiditate matinala timp de 1-4 saptamani. Artrita cronica apare rar. Tenosinovita si sindromul de tunel carpian pot sa se asocieze cu rubeola.

Alte complicatii mai rare care pot sa apara sunt: scaderea numarului trombocitelor (trombocitopenia) asociata cu purpura sau hemoragie, encefalita postinfectioasa, miocardita, pericardita, hepatita, anemia hemolitica, sindromul hemolitic uremic.

Sindromul rubeolei congenitale: Infectia cu virusul rubeolic in timpul sarcinii poate avea efecte catastrofale asupra fatului, cu avort spontan, infectie fetala, nasterea unui fat mort, sau restrictie a cresterii intrauterine.

Transmiterea materno-fetala are loc pe cale hematogena si variaza cu varsta gestationala. In primul trimestru, rata infectiei fetale este crescuta pana la 81%, apoi scade la 25% in al doilea trimestru, iar in trimestrul 3 creste din nou de la 35% in saptamanile 27-39, la aproximativ 100% daca expunerea se face dincolo de 36 de saptamani.

Oricum, exista risc de malformatii congenitale dupa infectia materna in cazul in care infectia materna are loc in primele 16 saptamani de sarcina. Sindromul rubeolei congenitale se asociaza cu infectia dupa 20 de saptamani de gestatie, iar retardul de crestere intrauterina poate fi singura sechela a infectiei din trimestrul 3.

S-a aratat ca infectia rubeolica care a aparut imediat inaintea sarcinii nu pare sa cresca riscul de infectii congenitale.

In general, imunitatea materna, prin vaccinare sau dobandita natural, ofera protectie impotriva infectiei intrauterine cu virusul rubeolic. Dar au fost descrise si cazuri de sindrom de rubeola congenitala care apar dupa reinfectia materna.

Diagnosticul infectiei cu virus rubeolic

Se pot masura din sange anticorpii specifici anti-rubeolici de tipul IgM si IgG.

Dignosticul de infectie rubeolica acuta se face cel mai bine pe baza:

  • Cresterea de patru ori a titrului IgG intre specimenele de ser din faza acuta si cea de convalescenta
  • Prezenta anticorpilor anti-rubeolici de tipul IgM
  • O cultura pozitiva pentru rubeola.

Probele de sange ar trebui prelevate in 7-10 zile dupa debutul eruptiei si repetate dupa 2-3 saptamani. Virusul rubeolic mai poate fi izolat din secretiile nazale,din sange, urina sau lichid cerebrospinal. Virusul poate fi izolat din faringe cu o saptamana inainte pana la doua saptamani dupa aparitia eruptiei.

Diagnosticul prenatal

Pentru a pune un diagnostic prezumptiv de infectie rubeolica se poate utiliza si reactia de polimerizare in lant (PCR). S-a realizat un studiu cu privire la infectia rubeolica in al doilea trimestru care a aratat ca nu a fost detectat virusul prin PCR in lichidul amniotic in saptamanile 19 si 23, dar a fost detectat in sangele fetal la 23 de saptamani.

De asemenea, s-a aratat ca virusul a fost mai usor de detectat in vilozitatile coriale comparativ cu lichidul amniotic.

S-ar putea concluziona ca detectia virusului rubeolic prin PCR din vilozitatile coriale poate fi superioara testelor standard serologice realizate din sangele fetal. Cautarea virusului in vilozitatile coriale realizata la 10-12 saptamani de gestatie permite detectia precoce comparativ cu alte metode, cum ar fi din sangele fetal 18-20 de saptamani de gestatie.

Poate fi utila si ecografia fetala care poate sa arate retard de crestere intrauterina, moment in care se vor cauta infectiile virale congenitale, inclusiv rubeola.

Tratamentul infectiei cu virusul rubeolic

Tratamentul infectiei acute cu virus rubeolic poate sa se faca cu paracetamol pentru a ameliora simptomele. Pentru pacientii cu complicatii ca trombocitopenia sau encefalopatia se pot lua masuri ca: administrarea de glucocorticoizi, transfuzii de masa trombocitara, si alte masuri suportive.

Prognosticul femeilor insarcinate cu rubeola este in general excelent. Dar, datorita potentialelor efecte devastatoare asupra fatului, femeile ar trebui consiliate cu privire la transmiterea materno-fetala si la posibilitatea intreruperii sarcinii , in special inaintea a 16 saptamani de gestatie.

Dupa 20 de saptamani de gestatie, managementul se face individualizat, iar parintii ar trebui atentionati asupra potentialelor consecinte tardive ale infectiei rubeolice. Nu exista un tratament definitiv benefic pentru tratamentul in utero al fatului expus sau afectat de virusul rubeolic.

Utilizarea imunoglobulinelor la femeile insarcinate care au infectie rubeolica acuta este controversata. Centrul pentru Controlul si Preventia Bolilor (CDC) recomanda limitarea utilizarii imunoglobulinelor la femeile cu expunere cunoscuta la virusul rubeolic si care refuza intreruperea sarcinii.

Preventia infectiei rubeolice

Primul vaccin antirubeolic viu atenuat a fost introdus in 1969. Vaccinarea se recomanda pentru toti copiii cu varsta intre 12-15 luni si la 4 -6 ani in asociere cu rujeola si oreionul (ROR). Se pot vaccina si alte persoane care nu au imunitate impotriva infectiei, imunitate documentata prin testele din sange.

Vaccinarea postpartum poate sa reduca semnificativ susceptibilitatea la infectia rubeolica pentru femeile insarcinate. Recomandarea Centrului de Control si Preventie a Bolilor (CDC) si a Congresului American al Obstetricienilor si Ginecologilor este administrarea postpartum a vaccinului ROR la femeile susceptibile, pentru protectia impotriva acestor virusuri.

Virusul din vaccinul rubeolic poate sa traverseze placenta si poate infecta fatul. Dar, nu au fost raportate cazuri de infectie congenitala rubeolica la femeile vaccinate accidental in timpul sarcinii aflate in stadiile initiale. De aceea, intreruperea sarcinii nu se recomanda la aceste paciente. Datorita riscurilor teoretice pentru fat, femeile sunt sfatuite sa evite sa ramana insarcinate timp de 3 luni dupa vaccinare.

Contraindicatiile vaccinarii anti-rubeolice:

  • Febra
  • Bolile imunodeprimante
  • Istoricul de anafilaxie la neomicina
  • Sarcina

Vaccinarea postpartum ar trebui efectuata la toate femeile care sunt susceptibile. Alaptarea la san nu este contraindicata. Un numar mic de persoane vor prezenta efecte secundare, cum ar fi artrita, artralgia, eruptiile cutanate, marirea ganglionilor limfatici, febra.

Eficienta controlului si preventiei infectiei rubeolice in sarcina se bazeaza pe vaccinarea persoanelor susceptibile, cu o atentie deosebita asupra persoanelor din tarile in care lipseste un program consolidat al vaccinarilor.