Toxoplasmoza si sarcina

Toxoplasmoza este infectia cu Toxoplasma gondii. Toxoplasma gondii este un parazit protozoar ubicuitar, care poate infecta oamenii. Infectia cu acest parazit are loc in principal in timpul copilariei si adolescentei. In tarile cu industrie dezvoltata, in cele cu climat temperat, prevalenta infectiei a scazut in ultimii 30 de ani.

O data ce o persoana este infectata, parazitul se cantoneaza in tesutul nervos si in cel muscular si nu va fi eliminat niciodata.

Cand infectia cu toxoplasma are loc pentru prima data in timpul sarcinii, infectia se poate transmite la fat, ducand la aparitia toxoplasmozei congenitale, cu manifestari neurologice si oftalmologice associate.

Infectia materna

Incidenta infectiei materne in timpul sarcinii variaza intre1-8 la 1000 de sarcini susceptibile. Femeile imunocompetente (cu un sistem imunitar normal) care au fost infectate inainte de conceptie nu vor transmite niciodata toxoplasmoza la fat, desi exista si exceptii rare. Femeile cu deficit imunitar (de exemplu, femeile cu SIDA sau cele care iau medicamente imunosupresoare) pot sa aiba paraziti in sange in timpul sarcinii, chiar daca infectia a avut loc inainte de conceptie. Copiii lor sunt la risc sa faca infectie congenitala.

Sursa de infectie

Toxoplasma gondii este un parazit obligatoriu intracelular, care exista sub 3 forme: oochistul, care se gaseste doar in materiile fecale de pisica; tahizoitul, o forma care se divide rapid si se intalneste in faza acuta a infectiei; bradizoitul, o forma care creste lent si se intalneste in interiorul chisturilor tisulare. In timpul infectiei primare, o pisica poate elimina milioane de oochisti, pe o perioada de 1 pana la 3 saptamani. Oochistii devin infectiosi dupa 1-5 zile si pot ramane infectiosi pana la 1 an, in special in mediul umed, cald. Pisicile dezvolta imunitate dupa infectia primara.

Calea de transmitere

Infectia materna cu toxoplasma este dobandita pe cale orala. Infectia fetala are loc prin transmiterea parazitilor prin placenta, ca urmare a infectiei primare materne. Pentru a supravietui si a se multiplica, tahizoitii invadeaza celulele gazdei, in special creierul si muschii, unde formeaza chisturi tisulare care pot ramane in stare dormanta (inactivi) timp de mai multi ani. Tranzitia de la forma acuta, infectanta, numita tahizoit, care este responsabila de leziunile celulare, la forma inactiva numita bradizoit, continut in interiorul chisturilor tisulare, are implicatii importante pentru “fereastra de oportunitate” terapeutica.

Manifestarile clinice ale toxoplasmozei

Infectia acuta a mamei este de obicei asimptomatica. Cand apar simptomele de infectie, acestea sunt nespecifice, ca oboseala, febra, stare de rau general, mialgii. Limfadenopatiile (marirea ganglionilor limfatici) este un semn mai specific al bolii.

Combinatia dintre anticorpii anti-Toxoplasma de tipul IgM pozitiv si IgG negativ, cu pozitivarea ambelor teste doua saptamani mai tarziu, indica o infectie care a avut loc cu 2 saptamani inainte de prima pozitivare a IgM.

Infectia fetala

Riscul infectiei fetale creste cu cat varsta gestationala este mai mare la momentul seroconversiei materne.

Sechelele toxoplasmozei fetale

Ecografia fetala poate fi utila pentru a furniza informatii legate de diagnostic. Cele mai frecvente trasaturi ecografice intalnite in toxoplasmoza fetala sunt zone intracraniene hiperecogene sau calcificari si dilatare ventriculara, care sunt semne de prognostic nefavorabil. Dilatarea ventriculara cerebrala este in general simetrica si bilaterala. De cele mai multe ori, aceste leziuni sunt vizibile abia dupa 21 de saptamani de gestatie. Alte caracteristici ale toxoplasmozei fetale, in afara celor cerebrale, sunt mai putin specifice pentru toxoplasmoza. Au mai fost descrise densitatile intrahepatice, cresterea grosimii si hiperdensitatea placentei, ascita, si mai rar, revarsatele pleurale si pericardice.

Restrictia de crestere intrauterina si microcefalia nu sunt caracteristici ale toxoplasmozei congenitale.

Diagnosticul toxoplasmozei

Diagnosticul infectiei materne

Femeile insarcinate ar trebui testate pentru toxoplasmoza. Infectia materna in timpul sarcinii se poate diagnostica pe baza unor teste de sange, realizate la o distanta de cel putin 2 saptamani, teste care sa arate seroconversia de la negativ la pozitiv pentru anticorpii specifici pentru toxoplasma de tipul IgM sau IgG. Pentru femeile la care se face testarea la 13 saptamani de gestatie si se gasesc pozitive pentru anticorpii IgM si IgG, probabilitatea ca infectia sa fi avut loc dupa conceptie este de 1-3%.

Diagnosticul toxoplasmozei fetale

Principalul scop al diagnosticului prenatal al infectiei fetale este de a ajuta la decizia de a schimba tratamentul prenatal de la spiramicina la o combinatie cu pirimetamina-sulfonamida. Deoarece diagnosticul prenatal necesita efectuarea amniocentezei, care este un test invaziv cu un risc mic, dar existent, de avort, medicii trebuie sa se asigure ca femeile sunt suficient de informate pentru a cantari efectele benefice si riscurile legate de acesta procedura.

La unele femei, diagnosticul prenatal este important pentru a ajuta la decizia lor de a intrerupe sau nu sarcina. Excluderea infectiei fetale pe baza diagnosticului prenatal poate de asemenea preveni tratamentul postnatal care nu ar fi necesar la copiii fara semne clinice de toxoplasmoza si cu risc mic de infectie congenitala.

Reactia de polimerizare in lant (PCR) pentru ADN –ul de Toxoplasma gondii din lichidul amniotic este cea mai buna metoda de diagnosticare a infectiei fetale, dar acuratetea variaza in functie de laboratoare, iar sensibilitatea metodei este mai mica in fazele initiale ale sarcinii.

Unii medici recomanda ecografia fetala pentru a detecta anomaliile fetale sugestive de infectie la femeile la care testarea din lichidul amniotic a fost negativa, in cazul unui posibil rezultat PCR fals negativ.

Tratamentul toxoplasmozei in sarcina

 In ciuda absentei dovezilor eficientei tratamentului, tratamentul prenatal este adesea realizat la femeile insarcinate care sunt diagnosticate cu toxoplasmoza.

Spiramicina

Femeile insarcinate la care infectia apare in timpul sarcinii sunt tratate in general imediat cu spiramicina (1 gram pe cale orala, la fiecare 8 ore, fara alimente). Spiramicina este un antibiotic din clasa macrolidelor, asemanator eritromicinei. Acest antibiotic se concentreaza la nivelul placentei, considerandu-se ca tratand infectia de la nivelul placentei se previne transmiterea acesteia la fat.

Pirimetamina si sulfadiazina

Pirimetamina este un antagonist de acid folic care poate sa determine supresie medulara dependenta de doza, cu aparitia anemiei, leucopeniei si trombocitopeniei. Are efect teratogenic la animale atunci cand se administreaza in doze mari.

Sulfadiazina, un alt antagonist al acidului folic, actioneaza sinergic cu pirimetamina impotriva tahizoitilor de Toxoplasma gondii, si poate sa produca, de asemenea, supresie medulara si insuficienta renala acuta reversibila.

Datorita potentialelor efecte toxice ale acestor medicamente, utilizarea lor in in timpul sarcinii ar trebui luata in considerare daca este documentata infectia fetala, desi nu exista dovezi ca aceste medicamente sunt mai eficiente decat spiramicina. Nu exista efecte directe benefice materne ale acestor medicamente.

Schemele de tratament variaza:

• O cura de 3 saptamani cu pirimetamina (50 mg o data pe zi administrata oral sau 25 mg de doua ori pe zi) si sulfadiazina (3 g/zi pe cale orala, administrata in doua sau trei doze), alternand cu o cura de 3 saptamani cu spiramicina (1g pe cale orala, de 3 ori pe zi), pana la nastere.
• Pirimetamina (25 mg o data pe zi, pe cale orala) si sulfadiazina (4 g/zi, impartita in 2-4 doze), administrate continuu pana la nastere.
• Leucovorin (acid folinic, 10-25 mg/zi, pe cale orala): se adauga in timpul tratamentului cu pirimetamina si sulfadiazina, pentru a preveni supresia medulara. Se vor monitoriza saptamanal numarul de leucocite, eritrocite si trombocite, iar daca apar rezultate anormale, se va intrerupe tratamentul.

Intreruperea sarcinii

Intreruperea sarcinii nu este recomandata decat daca exista dovada clara a infectiei fetale, bazata pe PCR si pe anomaliile intracraniene la ecografia fetala. Aceasta atitudine porneste de la faptul ca majoritatea copiilor infectati au un prognostic bun si, de obicei, nu prezinta diferente in ceea ce priveste dezvoltarea la 3-4 ani, comparative cu copiii neinfectati.

Dar, fetii cu dovezi ecografice de leziuni intracraniene sunt considerati la risc inalt de sechele neurologice serioase sau deces postnatal. Nu se stie cu certitudine daca tratamentul prenatal reduce aceste riscuri o data ce leziunile intracraniene s-au instalat.

Preventia toxoplasmozei fetale

Preventia infectiei primare se bazeaza pe evitarea surselor de infectie. Principalele surse de infectie sunt:

• Calatoriile in tari mai putin dezvoltate sunt un factor de risc major, in special in America de Sud, unde predomina un genotip mai virulent al parazitului.
• Femeile trebuie sa evite sa bea apa nefiltrata, in orice imprejurare.
• Spalati foarte bine fructele si legumele inainte de a le consuma si respectati cu strictete igiena mainilor dupa atingerea solului.
• Carnea cruda sau putin preparata este o sursa importanta de infectie. Blatul de lucru, cutitele si chiuveta trebuie curatate dupa prepararea alimentelor. Evitati contactul cu mucoasele atunci cand manipulati carnea nepreparata. Femeile ar trebui de asemenea sa evite gustarea carnii in timpul gatitului.
• Carnea ar trebui gatita la o temperatura de 66 grade sau mai mare, sau inghetata timp de 24 de ore, ambele proceduri fiind letale pentru tahizoiti si bradizoiti.
• Uneori, scoicile pot fi infectate cu chisturi de toxoplasma.
• Detinerea unei pisici se asociaza rar cu infectia acuta. Acest lucru se datoreaza faptului ca pisicile excreta oochisturi timp de doar 3 saptamani pe parcursul vietii, iar oamenii pot fi expusi de asemenea si la oochisturile excretate de pisici care apartin altor persoane. Se poate recomanda ca femeile insarcinate sa roage pe altcineva sa schimbe asternutul pisicii in fiecare zi (fecalele proaspete de pisica nu sunt infectioase).

Spalarea mainilor este cea mai importanta masura ce trebuie luata pentru a reduce transmiterea toxoplasmozei. De aceea, spalarea mainilor este foarte importanta dupa activitati ca prepararea alimentelor sau gradinaritul.

Femeile insarcinate trebuie sa fie correct informate cu privire la aceasta infectie si sa cunoasca foarte bine care sunt sursele de infectie si cum se pot proteja pentru a evita aparitia  toxoplasmozei in sarcina.