Termen cautat

Terapia de substitutie hormonala


Timp de mai multe decenii, femeile au apelat la terapia de substitutie cu hormoni pentru ameliorarea simptomelor legate de menopauza, cum ar fi bufeurile si transpiratiile excesive. Aceasta se numeste terapie hormonala de menopauza.

In trecut, multi medici si pacienti au sustinut ca aceasta terapie nu este eficienta doar pentru ameliorarea simptomelor ca bufeurile, ci aduce si ale beneficii importante pentru sanatate. Dar, studiile recente, au ajuns la concluzia ca riscurile acestei terapii depasesc uneori beneficiile.

Ce este menopauza ?

Menopauza reprezinta perioada de timp din viata unei femei, cand ovarele sale se opresc din functionare pentru totdeauna iar ea nu va mai avea niciodata menstruatie. Menopauza reprezinta o schimbare majora in viata unei femei. Ovarele nu mai elibereaza ovule si nu mai produc hormoni de sex feminin, estrogen si progesteron. In lunile dinaintea instalarii menopauzei, ciclurile menstruale pot fi neregulate, iar nivelul hormonilor foarte fluctuant. Aceasta este tranzitia la menopauza. Cele mai multe simptome de menopauza sunt legate de nivelul prea mic de estrogen. Unele simptome ( bufeuri, transpiratiei nocturne etc) tind sa se estompeze in timp, indiferent daca au fost sau nu tratate. Alte probleme care incep dupa menopauza (de exemplu uscarea si subtierea tesuturilor vaginale, subtierea oaselor) au tendinta de a se agrava in timp.

Deoarece multe din simptomele de menopauza si problemele aparute au fost legate de nivelul scazut de estrogen, acest hormon a fost adesea utilizat in trecut pentru a trata menopauza.

In timpul menopauzei, scaderea nivelurilor de estrogen si progesteron pot determina schimbari simptomatice in organismul femeilor:

  • Simptomele vasomotorii afecteaza aproximativ 80% din femei in timpul tranzitiei la menopauza si sunt severe la aproximativ 20% dintre acestea.
  • Durata acestor simptome variza, cu o medie de patru ani, dar poate continua chiar pana la 12 ani, la aproximativ 10% dintre femei.

Terapia de substitutie hormonala poate fi un tratament eficient pentru problemele tipice legate de menopauza. Exista, de asemenea, alte probleme de sanatate pe termen lung, asociate cu menopauza: riscul de osteoporoza, boli cardiovasculare si accident vascular cerebral.Terapia de substitutie hormonala poate influenta aceste probleme de sanatate.

Ce hormoni se utilizeaza in terapia de subtitutie ?

  1. Cel mai des se folosesc estrogenul si progesteronul (progestin). De multe ori, acestia sunt administrati impreuna, dar uneori medicul poate prescrie doar estrogen. Este important sa aflati ce hormoni luati atunci cand vreti sa stiti la ce riscuri va supuneti. Preparatele de estrogen comune utilizate pentru a trata simptomele menopauzei includ estrogeni conjugati si estradiol, dar sunt disponibile pe piata mai multe forme si tipuri de estrogen. La fel exista si multi progesteroni, dar cel mai comun este acetatul de medroxiprogesteron, care se prescrie impreuna cu estrogenul pentru a trata simptomele menopauzei. Unele preparate contin atat progesteron cat si estrogen.
  2. Androgeni (hormoni masculini, cum este testosteronul). Nu sunt prescrisi in general pentru ca nu sunt siguri pentru organismul feminin pe termen lung.
  3. Tibolon. Este un medicament hormonal sintetic care actioneaza asemenea estrogenului, progesteronului, testosteronului in diferite tesuturi ale corpului. Este mai rar disponibil pe piata.

Terapia combinata estrogen + progesteron versus terapia cu estrogen

a) Terapia combinata estrogen + progesteron

Presupune administrarea de estrogeni si progesteroni in acelasi timp. Desi, doar estrogenul imbunatateste simptomele menopauzei, el creste riscul de cancer endometrial (al uterului). Prin adaugarea de progesteron, acest risc se diminueaza semnificativ. Din acest motiv, terapia combinata este preferata in cazul femeilor care inca mai au uter (nu au avut o histerectomie). Terapia combinata estrogen + progesteron se poate administra in doua moduri:

  • continuu – presupune ca in fiecare zi este luata aceeasi doza de estrogen si progesteron. Rareori duce la sangerari menstruale.
  • secventiala (ciclica) – in fiecare zi sunt administrate cantitati diferite din fiecare hormon. De exemplu: timp de 14 zile se poate lua estrogen, apoi estrogen + progesteron pentru 11 zile, apoi nici un hormon pentru 3-5 zile. Alte programe presupun administrarea de progesteron o data la cateva luni.

b) Terapia cu estrogen

In acest caz se administreaza doar estrogen. Estrogenul amelioreaza simptomele de menopauza, dar creste riscul de cancer endometrial. Din acest motiv, este sigur doar pentru femeile care nu au uter.

Indicatii pentru terapia de substitutie hormonala

Studiile actuale bazate pe dovezi iau in considerare terapia de substitutie hormonala pentru ameliorarea simptomelor vasomotorii deranjante pentru femeile aflate in perioada perimenopauzei si inceputul post menopauzei, fara contraindicatii, dar cu discutarea individualizata a riscurilor probabile si a beneficiilor.

Inceperea terapiei de substitutie hormonala la femeile cu varsta peste 60 de ani nu este recomandata in general.

Pentru femeile care intra devreme la menopauza, pana in 40-45 de ani, studiile actuale recomanda terapia de substitutie hormonala pana la varsta de 51 de ani pentru tratarea simptomelor vasomotorii si mentinerea sanatatii oaselor.

Indicatii actuale pentru terapia de substitutie hormonala:

  • Pentru tratarea simptomelor menopauzei unde beneficiile au o pondere mai mare decat riscurile, la femeile pe deplin informate.
  • Pentru femeile cu menopauza precoce pana la varsta cand incepe menopauza naturala (aproximativ 51 de ani).

Beneficiile terapiei de substitutie hormonala

Pentru cele mai multe femei, utilizarea terapiei de substitutie hormonala timp de maxim 5 ani este sigura si eficienta. Beneficiile includ:

  1. Reducerea simptomelor vasomotorii. Terapia de substitutie hormonala reprezinta cel mai eficient tratament in reducerea simptomelor vasomotorii. Simtomele vasomotorii sunt de obicei imbunatatite in termen de patru saptamani de la inceperea tratamentului, iar in trei luni o femeie simte schimbari majore in bine. Studiile arata ca exista o reducere medie semnificativa a frecventei bufeurilor si a intensitatii acestora.
  2. Imbunatatirea calitatii vietii. Terapia de substitutie hormonala poate imbunatati somnul, amelioreaza durerile musculare si imbunatateste calitatea vietii. Pe termen scurt, terapia de substitutie hormonala poate imbunatati starea de spirit si amelioreaza simptomele depresive.
  3. Imbunatatirea simptomelor urogenitale. Mai multe studii au aratat ca terapia de substitutie hormonala imbunatateste semnificativ uscaciunea vaginala si functia sexuala. Este de asemenea eficienta in ameliorarea simptomelor legate de atrofie vaginala. Poate ameliora simptomele de frecventa urinara, deoarece are un efect proliferativ asupra vezicii urinare si a uretrei epiteliului. Estrogenul topic este foarte eficient in ameliorarea simptomelor urinare la femeile aflate la menopauza.
  4. Reducerea riscului de osteoporoza. Terapia de substitutie hormonala este eficienta in mentinerea densitatii minerale osoase. Reduce riscul de osteoporoza la nivelul coloanei vertebrale si a soldurilor. Femeile tratate pe termen lung au o incidenta scazuta semnificativa in ceea ce priveste fracturile. Multe studii arata ca terapia de substitutie hormonala reprezinta tratamentul principal pentru prevenirea si gestionarea osteoporozei la femeile cu simptome de menopauza (pana in 50 de ani).
  5. Reducerea bolilor cardiovasculare. Un studiu recent a demonstrat ca terapia de substitutie hormonala reduce incidenta bolilor coronariene cu aproximativ 50% daca intervine intr-un interval de 10 ani de menopauza. De asemenea, acelasi studiu a aratat ca femeile care au urmat un tratament cu terapia de substitutie hormonala in primii ani de la instalarea menopauzei, au avut un risc semnificativ redus de mortalitate fara nicio crestere aparenta a riscului de cancer, tromboembolism sau accident vascular cerebral.
  6. Alte beneficii:
  • terapia de substitutie hormonala are efect de protectie impotriva pierderii de tesut conjunctiv si poate chiar inversa acest proces
  • pe termen lung exista o posibila reducere a riscului de boala Alzheimer si a altor boli de dementa la femeile care urmeaza terapia de substitutie hormonala; cu toate acestea sunt necesare studii suplimentare pentru a sustine aceasta afirmatie.

Riscuri asociate cu terapia de substitutie hormonale

Principalele riscuri sunt legate de boala tromboembolica, accident vascular cerebral, boli cardiovasculare, cancer mamar si endometrial si boli ale vezicii biliare.

  1. Tromboembolism venos. Terapia de substitutie hormonala (estrogen combinat cu progesteron si doar estrogen) creste riscul de tromboembolism venos, embolie pulmonara si accident vascular cerebral. Riscul este de doua ori mai mare atunci cand hormonii se administreaza pe cale orala. Aceste riscuri cresc o data cu varsta si cu alti factori de risc cum ar fi: obezitatea, o boala tromboembolica precedenta, fumat sau imobilitate. La femeile sanatoase sub 60 de ani, riscul absolut de boala tromboembolica este redus iar riscurile de deces din cauza tromboembolismului venos sunt mici. Riscul pare a fi mai mare in randul utilizatorilor de estrogen si progesteron, decat in randul utilizatorilor de estrogen in monoterapie. Utilizarea actuala a estrogenilor orali creste riscul de tromboembolism venos, mai ales in timpul primului an de tratament. Cu toate acestea, estrogenii transdermici sunt considerati siguri in ceea ce priveste riscul trombotic.
  2. Accident vascular cerebral. Riscul pare a fi mai mare in randul femeilor care iau numai estrogen si este mai mic in cazul femeilor sub 60 de ani. Estrogenul transdermic poate fi asociat cu un risc mai mare de accident vascular. Efectele pot fi legate si de doza, astfel incat femeilor care au risc mai mare de accident vascular, trebuie sa li se prescrie cea mai mica doza eficienta.
  3. Cancer de san. Terapia de substitutie hormonala combinata creste riscul de cancer de san. Cu toate acestea riscul este relativ mic, aproximativ 1 la 1000 de cazuri pe an. Riscul este similar in intensitate cu riscurile asociate de menopauza tarzie, menarha precoce sau obezitate. De asemenea, este similar cu consumul a doua sau trei pahare de alcool pe zi. Riscul este mai mare in cazul terapiei combinate cu progesteron decat in cazul terapiei doar cu estrogen. Datele referitoare la efectul real al terapiei de substitutie hormonala privind incidenta cancerului de san sunt inca constroversate.
  4. Cancer endometrial. Terapia de subtitutie doar cu estrogen creste substantian riscul de cancer endometrial la femeile care au uter. Administrarea de progesteron ciclic pentru cel putin zece zile la un interval de 28 de zile diminueaza acest risc.
  5. Cancer ovarian. Informatiile actuale privind acest risc sunt controversate. Exista unele studii care arata ca terapia de subtitutie hormonala prezinta un risc crescut de cancer ovarian. Alte studii au aratat ca nu exista de fapt nici un risc real.
  6. Cancer colorectal.

Contraindicatii ale terapiei de substitutie hormonala

  • sarcina si alaptarea
  • sangerare vaginala nediagnosticata
  • boala tromboembolica venoasa
  • angina pectorala recurenta sau activa sau infarct miocardic
  • cancer de san prezent sau trecut sau suspiciune de cancer de san
  • cancer endometrial sau alte tipuri de cancer legate de estrogen
  • boala hepatica activa
  • hipertensiune arteriala necontrolata

Femeile care doresc sa urmeze terapia de substitutie hormonala, dar au o contraindicatie (de exemplu sunt suspecte de cancer mamar) ar trebui sa caute consiliere de specialitate.

Investigatii necesare inainte de utilizarea terapiei de substitutie hormonala

De obicei nu sunt necesare aceste investigatii, cu exceptia urmatoarelor cazuri:

  • exista o schimbare brusca in ciclul menstrual, sangerare intermenstruala, postcoitala sau postmenopauza – necesita evaluare endometriala
  • exista un istoric personal sau in familie de trombofilie – necesita diagnosticare
  • exista un risc crescut de cancer de san – necesita mamografii sau RMN
  • femeie are o boala arteriala sau este suspecta de aceasta boala – necesita verificarea profilului lipidic.

Prescrierea terapiei de substitutie hormonala

Doza, regimul si durata terapiei trebuie sa fie individualizate. Nu exista o perioada maxima general recomandata de urmare a terapiei.

Progesteronii micronizati sunt progesteroni naturali, fara androgeni sau glucocorticoizi, dar sunt usor hipertensivi din cauza actiunii lor anti-mineralcorcoidala.

Estrogenii transdermici sunt asociati cu mai putine riscuri decat alti hormoni administrati pe cale orala. Sunt preferati mai ales pentru femeile care sunt la menopauza si au diabet zaharat, hipertensiune arteriala sau alti factori de risc cardiovascular.

Administrare: ciclica sau continuu sistematica sau locala ?

Prescrierea combinata secventiala de hormoni se face cand ultima menstruatie a fost mai putin de un an in urma.

Prescrierea combinata continuu de hormoni se face cand:

  • o femeie a urmat TSH combinata secventiala pentru cel putin un an sau
  • a trecut cel putin un an de la ultima menstruatie sau
  • au trecut cel putin doi ani de la ultima menstruatie daca femeia a avut menopauza precoce.

Daca sangerarea este abundenta sau neregulata in cazul TSH secventiala combinata, atunci doza de progesteron poate fi dublata sau majorata la 21 de zile.

Sangerarea neregulata este comuna in primele 3-6 luni de la inceperea terapiei de substitutie hormonala.

Femeile cu sangerare vaginala persistenta dupa sase luni de la inceperea TSH, trebuie sa efectueze investigatii suplimentare.

Femeilor cu efecte secundare la progesteron (de exemplu: retentie de lichide, modificati ale dispozitie, crestere in greutate), li se poate administra o doza injumatatita de progesteron sau li se poate reduce durata de administrare la 7-10 zile.

Cum se administreaza estrogenul si progesteronul

  1. hormoni sistemici – intra in fluxul sanguin si apoi ajung in tot corpul. Terapia cu hormoni sistemici include:
  • Pastile care contin estrogen si progestin, precum si pastile care contin fiecare hormon separat
  • Patch-uri de piele (hormonii sunt absorbite prin piele), care contin doar estrogen si unele care contin estrogen plus progesteron
  • Injectii in muschi sau sub piele (acest lucru nu este utilizat de obicei pentru a trata simptomele menopauzei).
  • Un inel vaginal care emite o doza mare de estrogen in tot corpul

Hormonii sistemici sunt eficienti in tratarea unor simptome ale menopauzei, cum ar fi bufeurile si transpiratiile nocturne, precum si pentru problemele legate de subtierea mucoasei vaginului (cum ar fi uscaciunea vaginala). Ei pot ajuta, de asemenea in prevenirea si tratarea osteoporozei.

2. Hormoni topici. Pot fi plasati aproape de locul unde este nevoie de tratament. Daca se folosesc doze mici, hormonul este putin absorbit in sange, deci nu are efecte aproape deloc asupra altor organe din corp. Pentru femeile aflate la menopauza, se pot plasa doze foarte mici de estrogen in interiorul vaginului ca terapie topica ce ajuta la tratarea uscaciunii vaginale. Acest tip de estrogen se gaseste sub forma de crème vaginale, inele si tablete. Chiar daca o cantitate mica de hormon poate intra in sange, cea mai mare parte va ramane in tesuturile vaginale. Acest tip de tratament nu este eficient pentru tratarea bufeurilor, transpiratiilor nocturne sau osteoporozei.

Efecte secundare ale terapiei de substitutie hormonala

  • Estrogenul: sensibilitatea sanilor, crampe musculare, balonare, greata, dureri de cap.
  • Progesteron: simptome asemanatoare cu cele prezente in cazul sindromului premenstrual, sensibilitatea sanilor, dureri de spate, depresie, dureri pelvine.
  • Sangerare: este comuna in primele 3-6 luni dupa urmarea TSH combinata

Terapia de substitutie hormonala si contraceptia

TSH nu este un contraceptiv, iar o femeie este considerata potential fertila timp de doi ani de la ultima menstruatie daca are sub 50 de ani si timp de un an daca are peste 50 de ani.

Utilizarea pe termen lung a terapiei de substitutie hormonala

Se crede ca in prezent, in general, riscurile pe termen lung (mai mult de cinci ani) asociate cu terapia de substitutie hormonala, sunt mai mari decat beneficiile. Terapia de substitutie hormonala nu ar trebui recomandata pentru prevenirea bolilor, cu exceptia femeilor sub 60 de ani, cu risc crescut de fracturi osoase.

Nici o terapie alternativa nu s-a dovedit deocamdata eficienta pentru a reduce riscul de osteoporoza in cazul unei femei aflate la menopauza. Unele dintre cele mai populare terapii alternative includ produse din soia, fitoestrogeni si medicamente pe baza de plante.

Femeile cu boli de ficat, dureri de cap migrena, epilepsie, diabet zaharat, boli ale vezicii biliare, fibroame, endometrioza sau hipertensiune arterială (tensiune arteriala ridicata) trebuie sa fie foarte atente inainte de a urma terapia de substitutie hormonala.

In ciuda riscurilor de utilizare pe termen lung, la femeile cu simptome severe si persistente de menopauza, terapia de substitutie hormonala poate fi singurul tratament eficient. Solicitati sfatul unui medic specialist. Sunt recomandate controale periodice.

Bibliografie
http://www.nhlbi.nih.gov/files/docs/pht_facts.pdf http://www.cancer.org/cancer/cancercauses/othercarcinogens/medicaltreatments/menopausal-hormone-replacement-therapy-and-cancer-risk http://www.betterhealth.vic.gov.au/bhcv2/bhcarticles.nsf/pages/Menopause_hormone_replacement_therapy http://www.patient.co.uk/doctor/hormone-replacement-therapy-including-risks-and-benefits